Veel tumoren kunnen naar de lever metastaseren, maar de herkomst van levermetastasen is nooit goed onderzocht. Afgelopen zomer werden de resultaten gepubliceerd van de eerste grote landelijke studie naar de oorsprong van levermetastasen en de incidentie ervan. Drs. Jannemarie de Ridder, chirurg in opleiding in het Radboudumc te Nijmegen, belicht de belangrijkste uitkomsten. Colorectale adenocarcinomen metastaseren het vaakst naar de lever, maar ook bij niet-colorectale tumoren komen levermetastasen voor.
Jannemarie de Ridder publiceerde de resultaten in Oncotarget.1 “Van colorectale tumoren is algemeen bekend dat ze vaak naar de lever metastaseren, maar we weten eigenlijk niet goed hoe vaak levermetastasen bij andere tumoren voorkomen. Een zoektocht in de literatuur leverde vrijwel alleen oude publicaties op, vaak met een kleine groep patiënten.”
PALGA
Het initiatief voor de studie kwam van patholoog prof. dr. Iris Nagtegaal, oncologisch chirurg prof. dr. Hans de Wilt en dr. Lucy Overbeek van het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA). In PALGA worden alle uitslagen van pathologisch onderzoek in Nederland bewaard.2
De onderzoekers analyseerden alle uitslagen van metastatisch weefsel in de lever dat tussen 2001 en 2010 in de PALGA-database verzameld was. In tien jaar tijd werd in ruim 36.000 histologische uitslagen een mogelijke levermetastase gevonden. “We kregen dus een enorm databestand om te analyseren.”
Nadat patiënten met primaire levertumoren en benigne afwijkingen geëxcludeerd waren, bleven ruim 23.000 patiënten met een histologisch bevestigde levermetastase over. Deze metastasen werden beoordeeld op tumortype en locatie van de primaire tumor en gecorreleerd met leeftijd en geslacht van de patiënt.
Overzicht
“Deze studie geeft een mooi overzicht van de herkomst van levermetastasen.” Ze laat zien dat het grootste deel van de metastasen afkomstig is van carcinomen (92%), met name adenocarcinomen (75%). De meest voorkomende primaire tumor was, zoals verwacht, het coloncarcinoom. “Bij abdominale tumoren verwacht je dat ze naar de lever metastaseren, op basis van de bloedvoorziening, maar heel veel andere tumoren blijken dit ook te doen. Het gaat daarbij ook om tumoren waarbij je niet zo snel levermetastasen zou verwachten, zoals mammacarcinomen en melanomen.”
De Ridder vond enkele opvallende verschillen tussen leeftijdsgroepen. Zo kwamen bij vrouwen tot 50 jaar levermetastasen voornamelijk van mammacarcinomen, terwijl ze bij vrouwen van boven de 70 vaker van een gastro-intestinaal adenocarcinoom kwamen.
Ook waren er opmerkelijke verschillen tussen mannen en vrouwen. Zo komt schildklierkanker vaker voor bij vrouwen, maar werden levermetastasen van schildkliercarcinoom in deze studie vaker gediagnosticeerd bij mannen. Bij melanomen werd een soortgelijk beeld gezien. Dit zou kunnen betekenen dat deze kankersoorten bij mannelijke patiënten agressiever zijn.
Nuance
De Ridder plaatst wel meteen een kanttekening bij de studie. “We hebben alleen levermetastasen onderzocht die met een punctie of een resectie gedetecteerd zijn.” Dat is een belangrijke nuance, vooral omdat levermetastasen van colorectale tumoren niet altijd gepuncteerd worden. “Dit komt doordat de follow-up na een coloncarcinoom strak gereguleerd is. Als in de lever een afwijking gevonden wordt, dan is er vaak geen twijfel of het wel een metastase is. Het is dan dus niet relevant om een punctie te doen.” De verwachting is dan ook dat het hoge percentage colorectale carcinomen dat gezien is in deze studie, in werkelijkheid nog een onderschatting is.
Belangrijke cijfers
De Ridder geeft aan dat deze recente cijfers over levermetastasen van groot belang zijn. “In de oncologische zorg zijn er de laatste jaren zo veel vernieuwingen geweest. Denk aan vooruitgang in chemotherapie en bestraling, maar ook screening. Tumoren worden in een veel eerder stadium opgespoord en behandeld, waardoor levermetastasen mogelijk voorkomen kunnen worden.” Hiermee zijn de data uit de literatuur, vaak van decennia geleden, niet meer relevant voor de huidige praktijk.
Dit stuk moet gezien worden als een overzichtsartikel. “Het is moeilijk om de data uit deze enorme dataset in de praktijk toe te passen op een individuele patiënt.” De studie kan echter wel direct klinisch relevant zijn voor patiënten met een levermetastase en een onbekende primaire tumor. “Deze studie kan in zo’n geval helpen om de meest logische primaire tumor te bepalen.” Dit is van groot belang voor de behandeling.
De Ridder benadrukt hierbij meteen het belang van een multidisciplinaire benadering van levermetastasen, waarbij ook de oncologisch chirurg betrokken wordt. “Patiënten met colorectale tumoren worden al snel doorverwezen naar een oncologisch chirurg. Dat is heel goed.” Patiënten met levermetastasen bij niet-colorectale tumoren komen echter veel minder vaak bij een oncologisch chirurg terecht. “Het is belangrijk dat patiënten met levermetastasen altijd multidisciplinair besproken worden, waarbij ook een oncologisch chirurg aanwezig is, om te beoordelen of een chirurgische oplossing mogelijk is.”
Vervolg
De studie wordt nu onder andere als basis gebruikt om huidige richtlijnen tegen het licht te houden. “Onze onderzoeksgroep is nu bezig met een onderzoek naar de tijd die verstrijkt tot een patiënt levermetastasen krijgt, met de bedoeling om follow-upschema’s aan te passen. Stel dat bij coloncarcinomen blijkt dat in het eerste jaar na behandeling geen levermetastasen ontstaan, maar dat die zich vaak in jaar drie en vier ontwikkelen. Dan zou je ervoor kunnen kiezen om pas vanaf het tweede jaar een strakke follow-up op levermetastasen te doen.” Dit overzichtsartikel zal dus van waarde zijn voor het verdere onderzoek naar diagnostische en therapeutische strategieën voor patiënten met levermetastasen.
Referenties
1. De Ridder J, et al. Oncotarget 2016 Jul 13 [Epub]
2. www.palga.nl
Drs. Kim Grootscholten, medical writer
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
