Alle patiënten met kanker in een regionaal MDO bespreken, waar experts uit universitaire medische centra of het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, aan deelnemen; dat was het oorspronkelijke idee bij de vorming van regionale oncologienetwerken. In de praktijk blijkt deze opzet echter niet haalbaar. Hoe zijn dan alle patiënten goed multidisciplinair te bespreken? De oplossing ligt in echelonnering van het MDO: het niveau van het MDO aanpassen aan de complexiteit van de zorgvraag. Prof. dr. Peter Huijgens, bestuursvoorzitter van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) licht de opzet van deze overlegstructuur toe.
Het MDO is een belangrijk onderdeel van de regionale samenwerking waar het Citrienprogramma ‘Naar regionale oncologienetwerken’ naar streeft. Het IKNL ondersteunt het programma daarbij met praktische kennis die voortkomt uit de door het instituut beheerde Nederlandse Kankerregistratie.
Echelonnering van kankerzorg
“Aanvankelijk was het idee om iedere patiënt te bespreken in een regionaal MDO waar experts vanuit umc’s of het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) aan deelnemen”, vertelt Peter Huijgens. “Per jaar zijn er gemiddeld 120.000 nieuwe patiënten met kanker, die ieder drie keer of vaker in een MDO besproken moeten worden. Dat zijn meer dan 360.000 patiëntbepsprekingen per jaar. We hebben acht umc’s en het AVL. Er is geen hogere wiskunde voor nodig om in te zien dat het oorspronkelijke plan niet mogelijk is. Het kan misschien als je elke patiënt in één minuut bespreekt, maar dat verdient een patiënt niet. Bovendien heeft een specialist of huisarts dan niet de kans goed over een patiënt na te denken.” Echelonnering van het MDO kan uitkomst bieden.
“Echelonnering in de kankerzorg komt vanuit de onderzoekswereld van de hematologie”, vertelt Huijgens. “Om van tevoren te kunnen bepalen in welke ziekenhuizen een bepaalde studie gedaan kan worden, zijn ziekenhuizen in verschillende niveaus ingedeeld, bijvoorbeeld kleinere ziekenhuizen, grote centra en academische ziekenhuizen. Ziekenhuizen van een bepaald niveau vormen samen een echelon. Hoe eenvoudiger de studie; hoe lager het echelon ziekenhuizen waar deze uitgevoerd kan worden. De term echelonnering diffundeerde al gauw naar de gewone, niet in studieverband verleende zorg. Daar heb je nu echelonnering naar zorgzwaarte: algemene ziekenhuizen doen eenvoudige behandelingen, grote centra de meer ingewikkelde behandelingen en gespecialiseerde centra of academische ziekenhuizen de echt complexe behandelingen. In de praktijk blijkt dat het grootste deel van de kankerpatiënten een behandeling krijgt in het laagste echelon en het kleinste deel in het hoogste echelon.”
Eerste MDO-echelon
Door nu ook de MDO’s in echelons in te delen, wordt het wel mogelijk om 360.000 goede multidisciplinaire besprekingen te houden. Huijgens: “Het eerste echelon MDO’s is bestemd voor bespreking van patiënten waarbij niet meteen de expertise van iemand uit een academisch ziekenhuis nodig is. Daar zit wel een voorwaarde aan vast: bij MDO’s van het eerste echelon dienen net zozeer mensen van buiten het eigen ziekenhuis betrokken te worden als bij MDO’s uit een hoger echelon. Als alleen mensen uit één ziekenhuis deelnemen aan het MDO, zoals nu vaak het geval is, dan krijg je algauw inteelt in de gedachtegang. Dat moeten we voorkomen. De MDO-deelnemers uit andere ziekenhuizen hoeven alleen niet uit academische ziekenhuizen te komen”, verklaart Huijgens.
Complexere zorgvragen
Wordt de zorgvraag ingewikkelder, dan is bespreking van patiënten in een MDO van het tweede echelon gepast. Hier nemen dan medici aan deel vanuit (nog) meer andere ziekenhuizen of vanuit STZ-ziekenhuizen. Eventueel kan een enkele specialist uit een academisch ziekenhuis aansluiten. “Momenteel onderzoeken we nog wat de beste inrichting is, maar waarschijnlijk is deelname van een of twee specialisten uit een umc wel het beste”, aldus Huijgens.
Echt moeilijke casussen komen in aanmerking voor bespreking in het hoogste echelon van MDO’s komen. “In die MDO’s zit een soort expertpanel. De patiënt hoeft niet per se door deze mensen te worden gezien. Het kan ook volstaan om beeldmateriaal op te laden, zoals MRI’s, CT-beelden of pathologische gegevens. Ook hoeft een patiënt niet altijd helemaal besproken te worden. Misschien is alleen een oordeel nodig of levermetastasen bij een patiënt verwijderd kunnen worden door een zeer gespecialiseerd chirurg. In het advies naar het MDO van een lager echelon kan het expertpanel dan de mogelijkheid van chirurgie bij levermetastasen aanbieden.”
Checklist voor echelonnering
Is het duidelijk genoeg welke casus precies in welk MDO thuishoort? “Daar zijn goede criteria voor nodig, waar we vanuit IKNL en het Citrienprogramma nu aan werken”, meldt Huijgens. “Er komt een soort checklist. De criteria zullen per kankersoort verschillen. Bij veelvoorkomende kankers, zoals borst- of dikkedarmkanker, heb je een verdeling over verschillende echelons, maar mensen met een zeldzame ziekten als neuro-endocriene tumoren moeten misschien meteen in de top van de MDO’s besproken worden.”
MDO meer impact dan zorgpad
De noodzaak voor goede criteria voor MDO’s illustreert Huijgens aan de hand van een studie. “Analyse van data uit de Nederlandse Kankerregistratie laat zien dat de prognose van slokdarm-maagkanker niet zozeer bepaald wordt door het zorgpad waar een patiënt in terecht komt, maar door het ziekenhuis van diagnose”, vertelt hij.1 “Als iemand eenmaal in het goede zorgpad zit, dan gaat het wel goed, maar als in een ziekenhuis niet alert wordt gehandeld bij bepaalde klachten en vertraging optreedt, dan heeft dat meer impact op het verloop van de ziekte dan de operatie. Dat heeft met het MDO te maken. Door dat MDO goed te regelen, verbeteren we direct de kwaliteit. Dat geldt ook voor andere kankers.”2 Huijgens vervolgt: “Eigenlijk schokkend dat anno 2018 in een piepklein landje als het onze het begin van een zorgtraject belangrijker wordt dan de rest van het zorgtraject.”
Kostenplaatje
Voordat echelonnering van MDO aan implementatie toe is, dienen er nog wel enkele stappen te worden gezet. Naast criteria dient er ook een kostenplaatje voor ‘transmurale’ MDO’s te komen. “De financiering van regionale MDO’s is vrij armzalig, omdat het niet in de reguliere financiering zit”, merkt Huijgens op. “Breng je een advies uit over een patiënt die je niet zelf hebt gezien dan verdien je niets, terwijl je wel veel werk levert. Die transmurale MDO’s zijn ongelooflijk nuttig, maar wil je het overal goed en systematisch kunnen inzetten, dan moet daar wel wat tegenover staan.” Daarom helpt het IKNL het Citrienprogramma een MDO-kostenplaatje op te stellen om aan zorgverzekeraars en overheid te laten zien.
Huijgens geeft aan dat de financiering snel terug te verdienen is. “Als de echelonnering van MDO’s goed is opgezet, dan bespaart dat kosten. Een patiënt komt dan meteen in het goede transmurale zorgpad en dat voorkomt overbodige onderzoeken.”
Wat als …?
Wat gebeurt er met de echelonnering van het MDO als er geen vervolg komt van het programma ‘Naar regionale oncologienetwerken’? “Het moet hoe dan ook doorgaan”’ zegt Huijgens stellig. “We zijn met zijn allen zover gekomen, dat het ondenkbaar is dat we ermee ophouden. Maar het is wel zaak om het gefinancierd te krijgen. We wachten nu op het hoofdlijnenakkoord. Hopelijk staat daar in dat er wel vervolgfinanciering komt. Komt er geen dedicated fonds, dan moet het geld ergens anders vandaan komen en dat zal ten koste gaan van andere kankerzorgonderdelen.”
Referenties
1. Van Putten M, et al. Ned Tijdschr Geneeskd 2018;162:D1970.
2. Rovers KP, et al. Eur J Cancer 2017;75:132-40.
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
