Op 3 oktober jl. organiseerde IKNL in Utrecht het avondsymposium Dure geneesmiddelen. Onterechte hoop of perspectief op beterschap? De diverse voordrachten maakten vooral duidelijk dat er na het op de markt komen van een nieuw (duur) oncologisch geneesmiddel nog veel aanvullend onderzoek nodig is om het middel gericht en zo kosteneffectief mogelijk te kunnen inzetten in de klinische praktijk.
De discussie over dure oncologische geneesmiddelen is niet nieuw. Al een kwart eeuw geleden ontstond er fors rumoer bij de komst van paclitaxel, destijds een nieuw middel bij borst- en eierstokkanker. Het was zo duur (3.000 gulden per toediening, de meeste patiënten kregen zes toedieningen) dat sommige ziekenhuizen het niet wilden toepassen.
De kosten van nieuwe oncolytica bedragen tegenwoordig al gauw vele tienduizenden euro’s per patiënt per behandeltraject. Samen met een stijging van het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor een behandeling met deze medicijnen, heeft dit geleid tot een flinke toename van de uitgaven aan dure oncologische geneesmiddelen. Bedroegen die in 2012 ruim 300 miljoen euro, in 2021 was dit opgelopen tot ruim 1,5 miljard euro, lieten prof. dr. Valery Lemmens en Chantal Pereira, respectievelijk lid van de raad van bestuur en senior adviseur van IKNL, in hun duo-voordracht zien. En het einde is voorlopig niet in zicht. De incidentie van kanker zal het komende decennium verder toenemen (156.000 nieuwe diagnoses in 2032), evenals het aantal indicaties voor het gebruik van dure oncolytica.1 En daarmee stijgen de kosten die gemoeid zijn met de behandeling van kanker verder. Pereira: “Hierdoor dreigen de kosten voor dure geneesmiddelen de bekostiging van andere zorg te verdringen.”
Niet alle patiënten profiteren
Deze ontwikkelingen leiden al geruime tijd tot discussies over hoe de toegankelijkheid van de (farmacotherapeutische) oncologische zorg in Nederland nu en in de toekomst betaalbaar kan worden gehouden. Want het is niet te verwachten dat toekomstige nieuwe oncolytica goedkoper zullen zijn. Nu zou je kunnen zeggen: het kost een paar centen, maar dan heb je ook wat. Dat laatste is echter nog maar de vraag. Niet alle patiënten profiteren evenveel van de behandeling met zo’n nieuw, duur medicijn, lieten Lemmens en Pereira aan de hand van cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie zien.
Zo is bij sommige vormen van hematologische kanker de vijfjaarsoverleving mede door de komst van de nieuwe geneesmiddelen de afgelopen jaren met meer dan tien procentpunten toegenomen, terwijl bij een aantal andere vormen van kanker de mediane overleving niet of nauwelijks toenam. Maar ook binnen één soort kanker varieert het succes van de behandeling. Waar sommige patiënten veel baat hebben bij een nieuwe behandeling, is de overlevingswinst bij andere patiënten gering. Terwijl die laatstgenoemden wel de bijwerkingen van de behandeling ondervinden en de maatschappij de financiële toxiciteit ervan. En vaak is vooraf niet goed te bepalen wie wel en wie geen of weinig baat bij de behandeling zal hebben.
Met andere woorden: of de dure geneesmiddelen ‘onterechte hoop of een perspectief op beterschap’ zijn, zoals de titel van het symposium stelt, verschilt in de praktijk van patiënt tot patiënt en is niet op voorhand duidelijk. Wel zijn in de dagelijkse praktijk de positieve effecten van de behandeling gemiddeld doorgaans minder sterk dan in de klinische registratiestudie, illustreerde Pereira aan de hand van enkele studies.
Therapeutische illusie
In dit kader introduceerde internist-oncoloog prof. dr. Gabe Sonke (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) in zijn voordracht de term cancer clinical research gap. Hiermee doelde hij op de onzekerheid over de real-worldeffectiviteit van een nieuw oncologisch medicijn op het moment dat het op de markt komt. Die onzekerheid ontstaat vooral door het verschil tussen de gekozen condities in de registratiestudie en die in de latere klinische praktijk.
“We accepteren deze onzekerheid om snelheid te maken met de beschikbaarheid van het nieuwe medicijn. Als een medicijn op de markt komt, weten we alleen iets over de effectiviteit onder ideale omstandigheden. Maar we weten nog weinig over de doelmatigheid en het optimale gebruik ervan in de dagelijkse praktijk. Daardoor leven we deels in een therapeutische illusie.”
Op papier zijn er – afgezien van preventie – twee routes om de stijgende kosten voor dure oncolytica te beteugelen: een lagere prijs van de betreffende geneesmiddelen en doelmatig voorschrijven, oftewel de dure medicijnen alleen toedienen aan patiënten die er daadwerkelijk voordeel van gaan ondervinden. Iets dat overigens met elk medicijn, ongeacht de prijs, dient te gebeuren, zoals internist-hematoloog prof. dr. Sonja Zweegman aangaf in haar presentatie.
Wat het eerste betreft: zoals gezegd valt het niet te verwachten dat toekomstige oncolytica goedkoper zullen zijn. Marco Frenken, MSc, voorzitter van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, stelde het zo: “De ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen vergt forse investeringen. De winst is nodig voor innovatie waaruit die nieuwe geneesmiddelen voortkomen.” Een instrument om de prijs te drukken is de in 2015 gestarte ‘sluisprocedure’. Deze onderhandelingen tussen het ministerie van VWS en de farmaceutische industrie hebben tot nu toe een besparing van ruim 1 miljard euro opgeleverd, meldde Zorginstituut Nederland onlangs.2
Real-worlddata nodig
Dat maakt dat de discussies over het betaalbaar houden van de farmacotherapeutische oncologische zorg zich vooral toespitsen op de tweede route: doelmatig voorschrijven. Ook bij het IKNL-symposium was dit de hoofdmoot. Zo vertelde Jan Mol namens patiëntenvereniging HEMATON over R(H)ONDA, Real-time Hemato-ONcology DAshboard, het lerend zorgsysteem dat via het verzamelen van real-world- en real-timedata inzicht geeft hoe patiënten reageren op hun hemato-oncologische behandeling. “Dit kan ons leren bij welke patiënten de kans op een goede respons en een goede kwaliteit van leven het grootst is.”
Ziekenhuisapotheker dr. Doranne Hilarius, Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk en DICA, wees op een vergelijkbaar initiatief: de DICA Geneesmiddelenmonitor. Dit systeem verzamelt op ziekenhuisniveau data uit diverse bronnen over het gebruik en de uitkomsten van (dure) geneesmiddelen voor een groeiend aantal vormen van kanker. “Via deze monitor kunnen ziekenhuizen hun uitkomsten spiegelen aan die van andere ziekenhuizen. De monitor heeft onder andere laten zien dat het zogeheten hybride doseren van pembrolizumab bij longkanker goedkoper is dan standaard doseren, zonder dat dit ten koste gaat van de uitkomst van de behandeling.”
Gedurende het symposium is de roep om real-worlddata te verzamelen, te delen en ervan te leren meermalen te horen.
Doelmatigheidsstudies nodig
Sonke vertelde het al: registratiestudies zijn niet opgezet om een nieuw oncolyticum zo doelmatig mogelijk in te zetten, maar gericht op een zo groot mogelijke kans op een positieve uitkomst (en dus registratie van het geneesmiddel). Dat het goed mogelijk is het oncolyticum veel doelmatiger te gebruiken, lieten Sonke en collega’s onlangs zien in de SONIA-studie. Door vrouwen met gemetastaseerd, hormoongevoelig mammacarcinoom pas in de tweede lijn te behandelen met een CDK4/6-remmer werd de behandeling minder toxisch en minder duur zonder in te boeten op de effectiviteit.3
Tijdens het IKNL-symposium kwamen twee soortgelijke studies aan de orde. Longarts prof. dr. Michel van den Heuvel, Radboudumc te Nijmegen, verwees naar de Dedication-1-studie (NVALT 30).4 In deze studie worden de (kosten-)effectiviteit en veiligheid onderzocht van een lagere dosis pembrolizumab dan gebruikelijk bij de behandeling van niet-kleincellig longcarcinoom. “Daarbij kan het eraan gekoppelde biomarkeronderzoek mogelijk ook inzicht geven of de dosis per patiënt te personaliseren is en voor welke patiënt het medicijn in het geheel geen meerwaarde heeft.”
Op haar beurt benoemde Sonja Zweegman de FABULOUS-studie, die begin 2024 van start gaat in Nederland en waar zestig ziekenhuizen aan deelnemen.5 Hierin wordt bij patiënten met multipel myeloom onderzocht of het tijdelijk staken van de behandeling (met daratumumab/lenalidomide/dexamethason) mogelijk is nadat ziektecontrole is bereikt. “Als tijdelijk staken van de therapie non-inferieur is aan doorgaan, waarbij zowel effectivteit als toxiciteit van de therapie in ogenschouw wordt genomen, gaat dit miljoenen euro’s per jaar besparen.” Zweegman pleitte in dit kader ook voor pay for performance, niet alleen bij toelating op de markt op basis van de resultaten uit de registratiestudies, maar dit juist ook dynamisch toepassen. “Als de toegevoegde waarde van een medicijn in real life minder blijkt te zijn dan in de registratiestudies, zou dat consequenties moeten hebben voor de prijs.”
“Daar willen we graag samen over praten”, reageerde Frenken namens de fabrikanten.
Verplicht de doelmatigheidsstudie!
Zowel de SONIA-, Dedication-1- als FABULOUS-studie is/wordt uitgevoerd nadat het betreffende (dure) medicijn ‘uit de sluis’ was en vergoed werd. In hun voordrachten pleitten Sonke en Zweegman ervoor een stap verder te gaan: een verplicht doelmatigheidsonderzoek voor elk nieuw, duur oncolyticum. “Laten we zorgen dat voor elk nieuw oncolyticum een plan voor een doelmatigheidsstudie klaarligt zodra het middel door de EMA is goedgekeurd en de sluis ingaat. Patiënten kunnen vanaf dat moment ermee behandeld worden in het kader van de doelmatigheidsstudie. Liefst gekoppeld aan onderzoek naar biomarkers en kwaliteit van leven. Zodra het middel uit de sluis komt, weten we dan beter hoe en bij welke patiënten we het zo doelmatig mogelijk kunnen inzetten in de dagelijkse praktijk. Met de kostenbesparing die het uitvoeren van elke doelmatigheidsstudie zelf al oplevert is het mogelijk nieuwe doelmatigheidsstudies te bekostigen.”
Referenties
1. Kanker in 2032 Hogere incidentie, prevalentie en zorgstelsel onder druk. Te raadplegen via iknl.nl/kanker-in-2032
2. Zorginstituut Magazine, oktober 2023. Sluis voor dure ziekenhuisgeneesmiddelen werkt. Te raadplegen via www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/magazine/2023/10/02/sluis-voor-dure-ziekenhuisgeneesmiddelen-werkt
3. Sonke GS, et al. J Clin Oncol 2023;41 (suppl_17): abstr LBA1000.
4. Dedication-1-studie (NVALT 30) (Niet-kleincellige longkanker). Te raadplegen via www.onderzoekbijkanker.nl/trials-zoeken/trial/1194/dedication-1-studie-nvalt-30-niet-kleincellige-longkanker.html
5. FABULOUS-studie. Te raadplegen via projecten.zonmw.nl/nl/project/feasibility-treatment-free-interval-newly-diagnosed-multiple-myeloma-patients-treated
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2023 vol 14 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
