Sinds 2017 is opsporing van hoog-risico humaan papillomavirus (hrHPV) de eerste stap in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Tot welke verschuivingen in de praktijk heeft dit geleid? Prof. dr. Ruud Bekkers, gynaecoloog-oncoloog in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven en hoogleraar Preventie gynaecologische kanker aan de Universiteit Maastricht, laat zijn licht hierop schijnen en stelt mogelijke verdere aanpassingen in de landelijke aanpak van baarmoederhalskanker voor.
In Nederland wordt de diagnose baarmoederhalskanker jaarlijks 700 tot 800 keer gesteld en overlijden circa 250 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar, aan baarmoederhalskanker. Ruud Bekkers: “De relatief hoge mortaliteit van baarmoederhalskanker hangt samen met het gegeven dat, als je de kanker in eerste instantie niet goed kunt behandelen, je eigenlijk geen tweede kans krijgt. Als je gelokaliseerde ziekte vindt, moet je meteen de spijker op de kop slaan met chirurgie, bestraling of beide, anders raakt genezing buiten beeld. Chemotherapie kan uitgezaaide baarmoederhalskanker wel afremmen, maar vrijwel nooit genezen.”
HPV-screening
HPV-infecties vormen de drijvende kracht achter baarmoederhalskanker en diverse andere tumortypen, waaronder vulvovaginale, anale en hoofd-halstumoren. HPV is erg besmettelijk en bescherming ertegen, bijvoorbeeld met condooms, is erg lastig. Van de meer dan 140 genotypes van het HPV kunnen er 35 voorkomen in de buurt van de baarmoederhals, soms meerdere tegelijk. Vijftien hiervan, aangeduid als hrHPV, gelden als carcinogeen. Vooral HPV-16 en -18 gelden als agressieve genotypes; dit zijn de genotypes waartegen gevaccineerd wordt. In het Nederlandse bevolkingsonderzoek wordt sinds 2017 met PCR gescreend op aanwezigheid van DNA van het kapseleiwit van dertien van de vijftien hrHPV-genotypes; de overige twee gelden als zwak carcinogeen.
Veel vrouwen (>80%) raken ooit met HPV besmet, maar lang niet allemaal blijven ze levenslang HPV-positief. Vooral bij jonge vrouwen slaagt het immuunsysteem er vaak in het virus onder controle te krijgen. Het kan dan nog wel opvlammen in situaties met verminderde afweer, net zoals bij herpesinfecties. HPV-vaccinatie beschermt niet alleen tegen infectie, het voorkomt ook zo’n opvlamming. Volledige eradicatie van het virus wordt met HPV-vaccinatie niet bereikt.
Organisatie bevolkingsonderzoek
De verantwoordelijkheid voor het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker ligt bij het RIVM.1 De regionale uitvoeringsorganisaties die door het RIVM voor de opsporing van baarmoederhalskanker zijn aangewezen, roepen vrouwen op dertigjarige leeftijd voor het eerst op voor deelname aan het onderzoek. Daarna volgen standaard oproepen bij 35, 40, 50 en 60 jaar, maar als iemand hrHPV-positief is op 40-, 50- of 60-jarige leeftijd volgt vijf jaar later een extra oproep. Bekkers: “De leeftijd van 30 jaar voor een eerste oproep is zo gekozen omdat er een gerede kans is dat het virus dan blijvend voorstadia van baarmoederhalskanker heeft geïnduceerd.”
Compliance
De compliance voor deelname ligt tussen 65 en 70%, wat internationaal als een hoog percentage geldt. Een belangrijke reden voor non-compliance is, volgens een onderzoek onder 10.000 vrouwen die niet deelnamen na een oproep, voornamelijk het ontbreken van een sterke risicobeleving en weinig gevoel van urgentie. Ze nemen dan niet de moeite om een afspraak te maken bij de huisarts.
De optie om met een zelfafnamesysteem, de Evelyn brush, de drempel voor deelname te verlagen heeft niet geleid tot betere compliance, alleen tot enige verschuiving van afname door de huisarts naar zelfafname. “We hadden gehoopt dat we de compliance hiermee zouden verbeteren tot minstens 75%. Uit onderzoek blijkt dat zelfafname net zo goed werkt als een uitstrijkje bij de huisarts. Ik vind daarom dat idealiter het zelfafnamesetje meteen met de eerste uitnodigingsbrief meegestuurd zou moeten worden. Nu moet de vrouw die zelfafname wil doen, het setje aanvragen na ontvangst van de uitnodigingsbrief”, aldus Bekkers. “Hier zit natuurlijk wel een duidelijk kostenaspect aan; je zou dan per jaar ongeveer 500.000 setjes moeten versturen waarvan ik de kosten op ongeveer € 2,00 per stuk schat.”
Follow-up bij positieve screeningsuitslag
Ongeveer 9% van de vrouwen die aan het huidige bevolkingsonderzoek deelnemen, test positief op hrHPV. Bij een positieve uitslag volgt beoordeling van een uitstrijkje van het oorspronkelijke sample op intra-epitheliale neoplasie op dezelfde manier als voor 2017. In ongeveer een derde van de hrHPV-positieve gevallen vertoont het uitstrijkje een afwijkend cytologisch beeld. Dat is reden voor doorverwijzing naar de gynaecoloog voor verdere evaluatie door middel van colposcopie en zo nodig behandeling.
Bekkers kent de statistieken: “Verwijzing gebeurt uiteindelijk bij 5-5,5% van de gescreende vrouwen, in totaal zo’n 20.000 vrouwen per jaar. In vergelijking met de situatie van voor 2017 heeft de huidige HPV-screening grofweg een verdubbeling van het aantal verwijzingen opgeleverd; dit lag voorheen rond 3%. Het aantal ernstige cervicale afwijkingen die we als gynaecoloog willen behandelen, is met 30-50% toegenomen, waardoor we beter zijn geworden in het voorkomen van baarmoederhalskanker.”
Op het moment van doorverwijzing naar de gynaecoloog gaat de patiënt in de huidige opzet over van het bevolkingsonderzoek naar de reguliere zorg. Bekkers had liever gezien dat de colposcopie onderdeel van het bevolkingsonderzoek was geworden, net zoals colonoscopie deel uitmaakt van het bevolkingsonderzoek op darmkanker. Hij denkt dat de kwaliteit van de colposcopieën hierbij gebaat zou zijn.
Geen knelpunten
Bovengenoemde toename van het aantal verwijzingen heeft niet tot noemenswaardige knelpunten in de gynaecologische praktijk geleid. “We zagen deze toename tijdig aankomen. Veel praktijken hebben hierop geanticipeerd met uitbreiding van het aantal colposcopiespreekuren”, aldus Bekkers. Hij merkt hierbij op dat deze toename waarschijnlijk maar tijdelijk zal zijn.
Vanaf 2023 verwacht hij een afname van het aantal verwijzingen, omdat dan voor het eerst de vrouwen die vijf jaar eerder al op HPV gescreend zijn, opnieuw opgeroepen worden. “Onderzoek heeft laten zien dat je dan, vijf jaar later, veel minder afwijkingen gaat vinden. Plus dat in 2023 het eerste cohort vrouwen opgeroepen gaat worden die als meisje gevaccineerd zijn en daardoor naar verwachting minder vaak positief zullen testen op hrHPV, met name HPV-16 en -18.”
Breder werkend vaccin
Bekkers weet dat er vaccins in ontwikkeling zijn die meer genotypes hrHPV aanpakken dan het huidige vaccin. “Er is een vaccin op de markt waar negen HPV-genotypes, inclusief zeven van de dertien hrHPV-genotypes, in zitten. Verder zijn firma’s bezig een HPV-vaccin te ontwikkelen dat gericht is tegen alle HPV-genotypes. Ik verwacht dat we daarmee op langere termijn immuniteit tegen welk HPV-genotype dan ook kunnen bereiken. Dan krijg je groepsimmuniteit en zal de HPV-screening uitgefaseerd kunnen worden.”
Voor de kortere termijn voorziet Bekkers een afname van het aantal HPV-infecties als vanaf volgend jaar meisjes en jongens vanaf hun negende jaar gevaccineerd kunnen worden tegen HPV. “Als we hiermee een vaccinatiegraad van 80-85% - op dit moment is deze in Nederland 70% - kunnen realiseren, krijgen we een generatie die helemaal geen last meer heeft van HPV.”
Referentie
1. Website RIVM. Te raadplegen via www.rivm.nl/bevolkingsonderzoek-baarmoederhalskanker
Dr. Marinus Lobbezoo, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
