De kosteneffectiviteit van chirurgische ingrepen krijgt steeds meer aandacht. Een goede zaak, vindt prof. dr. Maroeska Rovers (Radboudumc, Nijmegen). “Durf bij elke innovatie de vraag te stellen: is het echt beter? En kijk daarbij naar het gehele traject.”
Als het gaat om doelmatigheid valt er in de chirurgie nog een wereld te winnen, stelt Maroeska Rovers. “Voor geneesmiddelen bestaan er allerlei regels, fase 1-, 2- en 3-onderzoek is bijvoorbeeld vereist”, zegt de hoogleraar Evidence-based Surgery. “Maar voor medische apparaten en hulpmiddelen hoefde tot voor kort alleen de veiligheid te zijn aangetoond. Bewezen effectiviteit was geen voorwaarde, laat staan kosteneffectiviteit.” Sinds mei 2021 is deze situatie verbeterd door de Medical Device Regulation van de Europese Unie. “Nu moet werkzaamheid worden aangetoond voor alles vanaf klasse 2A, al is nog niet helemaal duidelijk hoe. Het is ook onduidelijk of je moet aantonen of iets nieuws ook echt beter werkt.”
Van de markt
Ondanks de onduidelijkheden heeft de nieuwe regelgeving al wel gevolgen. “Positieve en negatieve”, merkt Rovers op. “Enerzijds is de drempel voor fabrikanten hoger om nieuwe producten op de markt te brengen, waardoor er minder onnodige producten bij komen. Maar je ziet ook dat fabrikanten bestaande producten van de markt halen. Het kost te veel moeite om ze door het nieuwe proces te krijgen. Daardoor verdwijnen misschien ook waardevolle dingen.”
Unmet need zoeken
Zelf richt Rovers zich met haar onderzoeksgroep vooral op nieuwe vindingen. “Bij een nieuw idee moet je meteen uitzoeken: hoe goed doen we het nu, en hoeveel beter kan het worden? Dit is zeker voor de oncologie heel relevant”, vindt ze. “Sommige behandelingen zijn al uitstekend, loont het dan om die nog verder te verbeteren? Of kun je beter op zoek gaan naar behandelingen waar nog veel te winnen valt?” De hoogleraar pleit uiteraard voor dat laatste.
“Borstkankerchirurgie doet het bijvoorbeeld relatief goed. Bij prostaatkanker daarentegen zie je nog veel radicale prostatectomieën met bijwerkingen als impotentie of incontinentie.” Hoe kan dat dan beter? “Bijvoorbeeld door een meer afwachtend beleid of een focale behandeling. Dat brengt ook een risico met zich mee, maar wat weegt zwaarder? Mannen met deze bijwerkingen zouden soms achteraf liever een andere behandeling hebben gekregen.”
Het draait om de vraag vanuit de patiënt, wil ze maar zeggen. “Je moet op zoek gaan naar de unmet need. Daarom doen wij nu onderzoek naar nieuwe focale therapieën bij prostaatkanker, samen met interventieradiologen en urologen.”
Halsklierdissectie
Rovers huist op de academische afdeling Operatiekamers van het Radboudumc en vormt een spin in het web tussen de snijdende disciplines. “We werken bijvoorbeeld samen met de hoofd-halsoncologie. In het verleden kregen patiënten met vroeg-stadium plaveiselcelcarcinomen van de mond- en keelholte standaard een halsklierdissectie: een grote operatie met invaliderende gevolgen. Wij onderzochten of we met een schildwachtklieronderzoek patiënten kunnen selecteren bij wie je dit veilig achterwege kunt laten. Die aanpak zie je nu steeds vaker in Nederland. Bij cervix- en endometriumcarcinoom zie je soortgelijke discussies en onderzoek. Het is een trend: we worden steeds terughoudender, proberen met minder ingrepen hetzelfde te bereiken of in ieder geval gefaseerd te behandelen, zodat de patiënt langere tijd een betere kwaliteit van leven heeft.”
Operatierobots
De groep onderzoekt ook de doelmatigheid van operatierobots. “De kosteneffectiviteit is eigenlijk alleen aangetoond voor prostatectomieën. Toch zetten we ze steeds vaker in, bijvoorbeeld voor operaties aan de slokdarm, blaas, cervix en uterus”, weet Rovers. “Wij voerden een grote studie uit naar de Da Vinci-robot voor cystectomie bij patiënten met blaaskanker. Daaruit bleek dat dat per patiënt ongeveer 5.000 euro duurder was dan een open procedure, terwijl de kwaliteit nauwelijks verschilt.”
Toch leidt zo’n bevinding niet automatisch tot minder gebruik van de operatierobot. “Chirurgen zijn al gewend om het zo te doen, die stappen niet zomaar terug. Des te meer reden om bij nieuwe chirurgische technieken van begin af aan te letten op de kosteneffectiviteit.” Overigens vormt het argument ‘we hebben nu eenmaal zo’n operatierobot van bijna 2 miljoen euro staan’ volgens Rovers geen goede reden om hem dan maar te blijven gebruiken. “Daar wordt het niet kosteneffectiever van. Het gebruik blijft namelijk duur, mede door disposables en hoge onderhoudskosten.”
Ook de hybride OK heeft Rovers’ aandacht. “Zulke OK’s, met doorlichting en 3D-reconstructie, zijn veel duurder dan een gewone OK. De beeldvorming is natuurlijk veel beter, maar vertaalt zich dat terug in een betere kwaliteit van leven en meer doelmatigheid? Dat is nog maar de vraag.” Ze waarschuwt voor bias. “Het is logisch om te denken: dit is nieuw, het zal wel beter zijn. En we weten dat degenen die er gebruik van maken vooral de uitkomsten van patiënten onthouden bij wie het goed uitpakt. Daarom is het zo belangrijk om claims te bewijzen met gedegen onderzoek.”
Niet alleen besparen
Kosteneffectieve zorg gaat overigens niet automatisch over het vervangen van een behandeling door een doelmatiger alternatief. “Ten eerste moet je altijd naar het hele traject kijken, niet alleen naar de chirurgie. Misschien valt een operatie duurder uit, maar bespaar je elders in het proces. Bovendien, als de patiënt een betere kwaliteit van leven heeft en langer kan werken, pakt dat uiteindelijk óók gunstiger uit voor de BV Nederland.” Een behandeling mag dus best iets meer kosten, maar moet dan wel meer opleveren.
Om de totale kosten te modelleren, maken onderzoekers een health technology assessment (HTA). “Je vergelijkt dan het huidige traject met de nieuwe strategie. Wat verandert er in het proces? Waar komt er geld bij, waar win je dingen?” Daarbij horen meerdere scenario’s. “Wat is de maximale winst bij 100% effectiviteit? En bij 50%? Hoelang blijft de winst in kwaliteit van leven bestaan? Zeker in de vroege fase kamp je met veel onzekerheden. Die moet je allemaal meenemen.” Dat klinkt als een hele opgave. “Klopt, maar het geeft je ook inzicht in het benodigde klinische vervolgonderzoek. Welke onzekerheden hebben de meeste invloed op de uiteindelijke kosteneffectiviteit? Richt je studies daarop.”
Samen kritisch kijken
De hoogleraar pleit ervoor om bij elke innovatie goed na te denken. “Durf de vraag te stellen: is het echt beter, of zijn we bevooroordeeld en zien we wat we willen zien? Kijk daarbij naar het hele traject.” Haar oproep sluit aan op het nieuwe regeerakkoord, waarin gesproken wordt over ‘passende zorg, gepast gebruik’. “Over een paar jaar werkt één op de vier Nederlanders in de zorg. De betaalbaarheid en bemensbaarheid zijn problematisch. Dan moet je kritisch met elkaar in gesprek: moeten we alles doen wat we nu doen? Of kan het minder, anders, effectiever? Hier zijn we met elkaar verantwoordelijk voor.”
Om de chirurgische zorg kosteneffectiever te maken, is samenwerking onmisbaar, vindt Rovers. “Bij nieuwe ideeën voor zorginnovaties moeten alle belanghebbenden direct betrokken worden. Dus niet alleen chirurgen en pathologen, maar ook verpleegkundigen, patiënten en hun partners. Wat vinden zij belangrijk?” Daarnaast tipt ze chirurgen om samenwerking te zoeken met mensen zoals zij. “Chirurgen willen het beste voor de patiënt en weten welke vragen belangrijk zijn, wij kunnen helpen met onderzoek naar kosteneffectiviteit van nieuwe behandelingen. Zo werken we nu samen met neurochirurgen aan een onderzoek naar de kosteneffectiviteit van MRI-geleide stereotactische laserablatie bij patiënten met een nieuw-gediagnosticeerd glioblastoom die niet in aanmerking komen voor chirurgie. Spannend onderzoek, wat er ook uitkomt. Misschien verbeteren we de zorg. Maar óók als het niet werkt is het waardevol - anderen weten dan dat ze deze weg niet hoeven te bewandelen.”
Dit artikel is het derde in een serie artikelen over doelmatigheid in de zorg. Het volgende artikel zal ingaan op het Landelijk Netwerk Groene OK.
Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
CV
Prof. dr. Maroeska Rovers studeerde Biomedische Wetenschappen in Nijmegen, waar ze promoveerde op onderzoek naar trommelvliesbuisjes. Ze werkte onder meer tien jaar bij het UMC Utrecht, waar ze zich specialiseerde in doelmatigheidsonderzoek. Sinds 2012 is ze hoogleraar Evidence-based Surgery in het Radboudumc.