Zowel bij erfelijkheidsonderzoek als bij tumorweefselonderzoek kan sprake zijn van nevenbevindingen. In relatie tot erfelijkheidsonderzoek wordt gewerkt aan een leidraad die tot landelijke eenduidigheid moet leiden over de communicatie met de patiënt. Klinisch geneticus dr. Ilse Feenstra (Radboudumc, Nijmegen) is een van de auteurs. Zo’n leidraad zou er voor tumorweefselonderzoek ook moeten zijn, vindt dr. Arjen Mensenkamp (laboratoriumspecialist Klinische genetica, Radboudumc).
Nieuwe kennis roept nieuwe vragen op. “We maken bij erfelijkheidsonderzoek nu al ruim vijf jaar gebruik van exoomsequencing”, vertelt Ilse Feenstra. “En toen we hiermee begonnen, zeiden we als klinisch genetici meteen tegen elkaar: ‘Dit vraagt om counseling van de patiënt.’ Ga maar na welke informatie je kunt vinden. Dat kan informatie over het erfelijk ziektebeeld zijn waarover de vraag ging. Maar ook informatie waarvan we de betekenis nog niet kennen en waarvan we dus niet weten of die een relatie heeft met dat ziektebeeld. De derde mogelijkheid is dat we met de huidige kennis nog niets kunnen vinden, maar ook niet kunnen uitsluiten dat er een probleem is. En de vierde optie is dat we een nevenbevinding doen, iets heel anders dus dan waarnaar we zochten. Op basis van de analyse van een beperkte genenset is die kans klein. Maar als je breder gaat kijken, met exoomsequencing dus, wordt dat toch tussen de 1% en 2%.”
Tumorcellen sequencen
Hetzelfde doet zich voor bij sequencing van tumorcellen voor therapeutische doeleinden. Arjen Mensenkamp vertelt: “Hierbij sequence je DNA uit het tumorweefsel, dat natuurlijk gemengd is met DNA dat al vanaf de geboorte van de betreffende persoon aanwezig is. Meestal sequence je daarbij een panel van een aantal genen. En dat betekent dat het altijd mogelijk is dat je als nevenbevinding varianten vindt die geen samenhang vertonen met de vraag, maar die wel consequenties kunnen hebben voor de patiënt. Je weet dan alleen nog niet of wat je vindt door de tumor ontstaan is of al vanaf de geboorte aanwezig. Een TP53-mutatie is voor 99% zeker ontstaan als gevolg van een tumor. Maar als je een BRCA-mutatie vindt bij melanoom, is de kans extreem groot dat het een erfelijke mutatie is. Zo helder is het echter niet bij alle nevenbevindingen die je kunt doen. En afgezien daarvan: de patiënt is daar niet mee bezig, die wil een therapie voor de tumor waarmee hij is gediagnosticeerd.”
Commissie Nevenbevindingen
In het Radboudumc, waar Feenstra en Mensenkamp beiden werken, worden nevenbevindingen bij erfelijkheidsonderzoek voorgelegd aan de commissie Nevenbevindingen. Feenstra vertelt: “Die buigt zich over de vraag wat die nevenbevinding precies inhoudt en of mensen er baat bij hebben om het te weten. Is dit laatste het geval, dan meldt de commissie dit aan de aanvrager en dan ligt het oordeel om het wel of niet aan de patiënt te vertellen bij die professional. In de praktijk zien we dit wel gebeuren als een behandeloptie aanwezig is. Maar het wordt lastiger als een nevenbevinding wijst op een aandoening die niet medisch beïnvloedbaar is.”
Op dit moment bestaat veel discussie over de vraag of de aanvrager aanwezig moet zijn bij de commissie, om input te kunnen leveren die een rol kan spelen bij het beantwoorden van de vraag of het al dan niet zaak is de patiënt te informeren. “Bij ons in Nijmegen is dat tot nu toe niet het geval”, zegt Feenstra. “En ons standpunt is altijd geweest: als beïnvloeding met medisch ingrijpen niet mogelijk is, vertellen we het niet. Maar bij andere centra kan dat anders zijn en dat is ook verdedigbaar. Bovendien zit er ook bij ons beweging in, want er valt natuurlijk ook wat voor te zeggen mensen daarin een keuze te bieden. De ene kant van de discussie gaat over de vraag of mensen kunnen overzien wat ze mogelijk te horen krijgen. Maar de andere kant is de vrijheid van het individu. Ons huidige standpunt is daarom: nee, tenzij de patiënt bewust aangeeft het wel te willen weten. Maar die keuze is dan wel aanleiding tot een verdiepend gesprek.”
Feenstra is betrokken bij een werkgroep die een richtlijn schrijft - zelf noemt ze het liever een leidraad of handreiking - voor hoe hiermee om te gaan bij volwassenen en kinderen met een erfelijkheidsvraag. “In die richtlijn nemen we ook de opt-out als mogelijkheid op”, vertelt ze, “en ook bij die keuze hoort een verdiepend gesprek. Je moet echt de beweegredenen van het individu kennen, want als onderzoeker of zorgverlener ben je niet degene die de beslissing hoort te nemen over wat iemand wel of niet moet weten.” De richtlijn ligt nu ter beoordeling bij de laboratoriumspecialisten en klinisch genetici. Een volgende stap zou kunnen zijn ook voor de prenatale fase een soortgelijk document te schrijven, dus wanneer uitgebreid genetisch onderzoek wordt verricht tijdens een zwangerschap om de oorzaak van echoscopische afwijkingen te achterhalen.
Richtlijn voor tumorweefselonderzoek
De ontwikkelingen rond kankeronderzoek zijn in relatie tot nevenbevindingen wat minder vergevorderd dan bij erfelijkheidsonderzoek, stelt Mensenkamp. “Het tumorweefselonderzoek heeft vaak nog betrekking op een panel van een aantal genen”, stelt hij, “en er is - als het niet om een studie gaat - geen eenduidigheid in het al dan niet informeren van de patiënt bij een nevenbevinding. Als een tumorweefselonderzoek in het kader van een studie wordt gedaan, dan is wel sprake van informed consent over het feit dat iets in de kiembaan kan worden gevonden, maar anders is dit niet altijd zo. Toch zou het goed zijn als hiervoor een landelijk beleid wordt ontwikkeld. Net als bij erfelijkheidsonderzoek zal ook bij tumorweefselonderzoek steeds vaker worden uitgegaan van het hele exoom, wat de kans groter maakt dat een mutatie wordt gevonden die al in de kiembaan aanwezig is en die therapeutisch relevant is. Dan moet de patiënt daar wel over geïnformeerd worden. En zeker als een behandeling mogelijk is, wil de patiënt dat ook. Het zou dus beslist waardevol zijn om ook voor tumorweefselonderzoek tot een richtlijn te komen, zoals die nu voor erfelijkheidsonderzoek in ontwikkeling is. In beide gevallen spelen immers precies dezelfde vraagstukken.”
Feenstra is dit volledig met hem eens. “Dit zou zeker een volgende stap zijn waaraan we kunnen gaan werken”, zegt ze.
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
