Hoewel het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) in 2009 begon met de darmkankeraudit, reiken de doelstellingen op het gebied van kwaliteitsregistratie inmiddels veel verder dan het ziektebeeld kanker alleen. Dit had duidelijk zijn weerslag op het DICA-congres op 8 en 9 juni jl. in Amsterdam. Natuurlijk bood dit congres informatie over kankerregistraties. Maar het ging ook nadrukkelijk in op de vraag hoe we kunnen komen tot een radicaal andere inrichting van de zorg, om te waarborgen dat die biedt wat de patiënt nodig heeft en ook in de toekomst betaalbaar blijft.
Toen prof. dr. Melvin Samsom nog voorzitter was van de Raad van Bestuur van het Radboudumc in Nijmegen keek hij naar hoe Zweden de zorg organiseerde. En nu hij CEO is van het Karolinska universiteitsziekenhuis in de Zweedse hoofdstad Stockholm, weet hij dat de Zweden kijken naar het zorgsysteem in Nederland. Radboudumc publiceerde als eerste ziekenhuis oncologische uitkomstdata. “Dat deed stof opwaaien”, zei hij aan de start van zijn presentatie tijdens het DICA-congres. In Karolinska slaat het together in ‘Together we create the best healthcare’ op artsen én patiënten. “De patiënt speelt een grote rol in hoe de zorg eruit gaat zien”, zei hij. “Internet en e-health gaan een grote rol spelen, we gaan de zorg minder gefragmenteerd aanbieden en we zullen big data en kunstmatige intelligentie steeds meer op individueel patiëntniveau gaan toepassen.”
Hierbij gaat de organisatie van de zorg op de schop. Karolinska concentreert zich op hooggespecialiseerde zorg en de toestroom van acute patiënten wordt omgebogen naar andere zorgaanbieders. “We verplaatsen veel patiënten naar andere ziekenhuizen of naar nieuwe concepten die we voor chronische zorg aan het opzetten zijn in de eerste lijn”, vertelde Samsom. “We gaan in drie jaar honderd miljoen euro in inkomsten achteruit, dus veel medewerkers gaan elders in de zorg werken.” Maar ook binnen het ziekenhuis verandert veel. Samsom: “Voor onze oncologische strategie moest ik in gesprek met 23 afdelingshoofden, daar komt nooit één visie uit. Dus hebben we gekozen voor radicale verandering, waarbij we de afdelingen laten leiden aan de hand van de weg die de patiënt door het ziekenhuis aflegt. We hebben voor onze patiëntenstromen pathway management teams opgezet die de zorgpaden ontwikkelen en daarmee rekening houden met proces- en uitkomstindicatoren. De kernvraag is: ‘Heeft het toegevoegde waarde voor de patiënt?’. De patiënten zelf spelen in dit proces een belangrijke rol.”
Duidelijke verschillen
Ook prof. dr. Marcel Levi hield een lezing waarin het internationale perspectief centraal stond. Maar waar Samsom een beeld schetste van hoe de zorg radicaal anders kan worden georganiseerd als de patiënt daarin echt als uitgangspunt wordt genomen, zette Levi vooral de verschillen in de zorg tussen Nederland en het Verenigd Koninkrijk op een rij. Na bestuurder te zijn geweest van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, maakte hij een half jaar geleden de stap over de Noordzee, waar hij nu CEO is van de University College London Hospitals. Hij werkt nu in een land waar de kwaliteit van zorg en van het zorgstelsel (de National Health Service) enorm ter discussie staan. “In de ziekenhuizen waarin ik werk, zie ik die crisis niet”, zei hij. “Er wordt fantastische zorg geleverd. Wel zie ik dat wij ons geld meer uitgeven aan zorg dan aan gebouwen. In Nederland zijn de ziekenhuizen paleizen, daar wordt veel te veel geld aan uitgegeven. De kwaliteit van de Britse zorg is hoog en het valt me op hoe oprecht aardig de medewerkers voor de patiënten zijn. In Nederland zijn we beleefd, en dat is niet hetzelfde. Een ander verschil is dat we in Nederland de afdeling Spoedeisende Hulp sluiten als die te druk wordt, in Engeland gaan de medewerkers harder werken. En: Engeland is veel verder in concentratie van zorg. De Nederlandse ziekenhuizen zijn daar volop mee bezig voor de chirurgische zorg, maar de beschouwende specialismen blijven achter.”
Die concentratie moet worden afgedwongen, stelde Levi. “Iemand moet de verantwoordelijkheid nemen. De dokters weten al lang wat goede zorg is, maar zetten nauwelijks door. De zorgverzekeraars zouden het moeten doen, maar pakken de handschoen niet op. De ziekenhuizen mogen het niet (want dan ‘verdelen ze de markt’) en de overheid trekt zich alleen maar terug.”
Kwaliteit inzichtelijk maken
De basis voor concentratie van zorg is het in kaart brengen van de kwaliteit van de geleverde zorg, en van de kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen onderling. Dr. Marie-Jeanne Vrancken Peeters, chirurg in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, stond in dit verband stil bij de ontwikkelingen in de borstkankerzorg. “Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker, met 17.000 nieuwe diagnoses per jaar”, zei ze. “Een probleem met borstkanker is dat het een ziekte is die zich in heel veel vormen kan voordoen. Een gevolg hiervan is dat er variatie is in de diagnostiek en behandeling. Om hiervan een concreet beeld te krijgen, is in 2011 gestart met de eerste multidisciplinaire audits. Inmiddels beschikken we over data van 90.000 borstkankerpatiënten. Hiermee is de basis gelegd voor de NABON-indicatoren.” Vrancken Peeters is bestuurslid van dit Nationaal Borstkanker Overleg Nederland, het landelijke overlegorgaan van het Integraal Kankercentrum Nederland, waarin de besturen van de regionale mammagroepen in ons land vertegenwoordigd zijn. Binnen NABON bestaat de werkgroep Breast Cancer Audit, opgericht voor het ontwikkelen van een uniforme landelijke registratie van data over de diagnostiek en behandeling van borstkankerpatiënten. Deze dataset wordt onder andere gebruikt voor het genereren van proces- en uitkomstindicatoren voor borstkankerbehandeling. “Sinds 2011 is het proces van behandeling van borstkanker duidelijk verbeterd”, vertelde Vrancken Peeters. “Alle pre- en postoperatieve data worden adequaat vastgelegd en besproken. Bovendien zijn de behandeluitkomsten verbeterd. We hebben een zeer laag percentage irradicaliteit – slechts 2,9%, we behandelen veel borstbesparend en we zien slechts 1,5% recidief in vijf jaar.”
Wel bestaat nog steeds praktijkvariatie tussen ziekenhuizen, bijvoorbeeld op het punt van directe reconstructie na een ablatieve ingreep. “Deze variatie zorgt voor onrust onder patiënten”, zei Vrancken Peeters. “Het is dus belangrijk dat we de oorzaak hiervan achterhalen. Verder analyseren we trends uit de registraties, die laten zien welke indicatoren waardevol zijn voor de patiënt. Een nieuwe indicator is borstcontourbesparend behandelen.” Voor de ontwikkeling en aanpassing van indicatoren zoekt NABON aansluiting bij internationale initiatieven op dit gebied. Hierbij is het International Consortium for Health Outcome Measures een belangrijke samenwerkingspartner.
Patiëntgericht zorgsysteem
Stefan Larsson, senior partner en managing director bij The Boston Consulting Group in Stockholm, ging net als Samsom en Levi weer een niveau hoger zitten, en besprak de stappen die moeten worden gezet om tot een daadwerkelijk op de patiënt gericht zorgsysteem te komen. “Het is een uitdagende tijd om arts te zijn”, zei hij. “Een fundamentele uitdaging zelfs, want in vrijwel alle landen van de wereld stijgen de kosten van de gezondheidszorg harder dan het bruto nationaal product. De pogingen die tot nu toe zijn ondernomen om daar verandering in te brengen, zijn weinig succesvol geweest en hebben vooral bijgedragen aan de bureaucratie.”
De frustratie onder de zorgaanbieders groeit dan ook, stelde Larsson. Tegelijkertijd groeien de medische kennis en de beschikbaarheid van patiëntdata exponentieel en wordt de zorg ook steeds complexer. “Het gevolg is een afnemend gevoel van controle en autonomie”, zei hij. “We moeten dus fundamenteel anders gaan denken over hoe we de zorg organiseren en de kern daarbij is value based healthcare, ofwel: het probleem van de patiënt oplossen. Hoewel dat nog in geen enkel land gelukt is, worden wel stappen in de goede richting gezet.”
Een belangrijke stap is anderhalf jaar geleden gezet door het World Economic Forum, met de start van het driejarige programma dat antwoord moet geven op de vraag hoe kan worden gekomen tot een écht patiëntgericht zorgsysteem. “Dit vraagt om de ontwikkeling van segmentspecifieke interventies”, zei Larsson. “De beschikbaarheid van data, zoals DICA die verzamelt voor kanker en inmiddels ook voor andere ziektebeelden, is hiervoor de basis. Maar het vraagt ook om samenwerking van belanghebbenden die elkaar nu vaak juist in de weg zitten, namelijk zorgaanbieders, farmaceutische bedrijven en zorgverzekeraars. Het moeilijkst van alles is gedragsverandering in de ziekenhuizen. Die bereik je niet door in een ziekenhuis borden op te hangen met de boodschap ‘Dit zijn onze kernwaarden’. Je moet de context veranderen: uitgaan van wat waarde heeft voor de patiënt. Dan verandert vanzelf het gedrag van de mensen die er zijn voor die patiënt en daarmee ook de cultuur.” Larsson deed de oproep aan zorgprofessionals om samen te werken aan de ontwikkeling van een visie op wat de patiënt nodig heeft, om successen te delen en om mislukkingen te analyseren.
Smartphonezorg
Lucien Engelen, directeur van het Radboud REshape Innovation Center, maakte vervolgens op praktische wijze inzichtelijk wat er zoal op patiënten en zorgprofessionals afkomt aan patiëntdata en hoe daarvan effectief gebruik kan worden gemaakt. Bijvoorbeeld draadloze oordopjes die 28 vitale lichaamsfuncties kunnen meten, en die de persoon dus toegang geven tot gezondheidsinformatie op basis waarvan hij of zij tot gezondheidsbevorderend gedrag kan komen. Of de koppeling van echografie aan een smartphone, zodat onderzoek van de vrucht van een zwangere vrouw gewoon thuis kan plaatsvinden in plaats van dat de vrouw daarvoor naar het ziekenhuis moet komen. “Als iedereen altijd met elkaar in verbinding staat, is het logisch dat veel zorg niet meer in het ziekenhuis hoeft te worden geleverd”, zei Engelen. “Maar dat niet alleen, het zorgt ook voor een shift of power als de zorgprofessional moet inloggen op de data die de patiënt over zijn eigen gezondheidstoestand heeft. We maken dan de stap van innovatie voor de patiënt naar innovatie met de patiënt en vervolgens innovatie door de patiënt.”
Engelen sprak dan ook de verwachting uit dat over tien jaar 70% van de zorg overal kan worden geleverd. Die ontwikkeling wordt niet alleen gestimuleerd door het feit dat iedereen tegenwoordig beschikt over een smartphone, maar ook door bedrijven als Walmart, dat in hoog tempo binnen zijn supermarkten klinieken aan het opzetten is. “We zien de ontwikkeling van een heel nieuwe strategie voor de zorg”, concludeerde hij. “Digital first, physical next. Het gevolg is dat de zorg gedelocaliseerd wordt, overal beschikbaar komt dus. Maar het gevolg is ook dat de zorg gedemocratiseerd wordt, omdat de patiënt een veel grotere stem krijgt. En het gevolg is dat het heel veel geld gaat besparen.”
Met dit laatste sloot Engelen duidelijk aan op de lezingen van Samsom en Larsson, die stelden dat de zorg veel meer moet worden ingericht op basis van wat de patiënt nodig heeft. En hij sloot aan bij de stelling die dr. Eric Hans Eddes, directeur van DICA, aan het begin van de dag als een tikkende tijdbom op tafel legde: “In zijn huidige vorm is de zorg niet toekomstbestendig.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
