Vijfentwintig jaar na de start van het Landelijk bevolkingsonderzoek borstkanker in Nederland is het debat over de voor- en nadelen van de borstkankerscreening nationaal en internationaal nog immer actueel. Tijdens het 12e Bossche Mamma Congres passeerden de diverse voor- en nadelen de revue. De algehele teneur? Doorgaan met screenen maar werken aan betere voorlichting. En voor de toekomst: screening op maat.
Jaarlijks gaan in Nederland ongeveer één miljoen vrouwen tussen de 50 en 75 jaar in op de uitnodiging voor een mammografie; dat is 80% van alle uitgenodigde vrouwen. Kosten: ongeveer 65 miljoen euro per jaar. Zowel nationaal als internationaal is er al jaren discussie over het nut en de effectiviteit van de borstkankerscreening. Waar bijvoorbeeld de Nederlandse Gezondheidsraad begin dit jaar concludeerde dat de borstkankerscreening in Nederland anno 2014 voldoet aan de verwachtingen, stelde rond dezelfde tijd haar Zwitserse evenknie, Swiss Medical Board, dat borstkankerscreening meer na- dan voordelen heeft en gestopt moet worden. De organisatie van het Bossche Mamma Congres – op 10 en 11 juni in Kasteel Maurick – besloot dit jaar een hele sessie in te ruimen om de voor- en nadelen van borstkankerscreening op een rijtje te zetten.
14.000 gewonnen levensjaren
Prof. dr. Ard den Heeten, hoogleraar Radiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, en directeur van het Landelijk Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek Nijmegen, schetst de ‘state of the art’ ten aanzien van het Nederlandse bevolkingsonderzoek naar borstkanker aan de hand van twee rapporten die eerder dit jaar verschenen: het rapport ‘Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: verwachtingen en ontwikkelingen’ van de Gezondheidsraad en het 13e evaluatierapport van het Landelijk Evaluatie Team Borstkanker (LETB).1,2 “De sterfte aan borstkanker per 100.000 vrouwen in de screeningsleeftijd is sinds de invoering van het bevolkingsonderzoek in Nederland met 34% gedaald naar 62 per 100.000 vrouwen van 50 – 74 jaar”, wijst Den Heeten op recente literatuur die de Gezondheidsraad ook in haar rapport gebruikt. “Ongeveer de helft van de daling is toe te schrijven aan het bevolkingsonderzoek.”
Bij de start van het bevolkingsonderzoek werd verwacht dat de screening zou leiden tot circa 700 minder sterfgevallen aan gemetastaseerde borstkanker per jaar in 2015. “Dat zijn er nu 775 per jaar en dat zal oplopen tot 858 per jaar in 2018. Daarbij moet je bedenken dat elk vermeden sterfgeval betekent dat de vrouw in kwestie nog zo’n 17 jaar in goede gezondheid zal leven. De screening levert daardoor per jaar ongeveer 14.000 gewonnen levensjaren op.”
Oplossingen zoeken
Tegenover die voordelen, staan nadelen: overdiagnostiek, onnodige stress door verwijzing wegens een fout-positief mammogram, te lang in het medisch circuit blijven hangen en pijn tijdens de mammografie. “Het totale percentage overdiagnose aan borstkanker komt in Nederland uit op circa 3%, voor de door de screening opgespoorde borsttumoren is dat 8% als gevolg van het relatief hoge aandeel hierin van DCIS. Dat is een veel lager percentage dan in veel andere landen. Ook ervaart de helft van de vrouwen de mammografie als onaangenaam en pijnlijk. Daar moeten we zeker wat aan doen. De kans op een fout-positief resultaat bij de mammografie is in Nederland 1,5% per screeningsdeelname. Van alle doorverwezen vrouwen is bij 73% uiteindelijk geen sprake van borstkanker. Van deze groep volstaat bij 85% een extra mammogram of een echo, bij 15% is een biopsie nodig om aan te tonen dat er geen sprake is van borstkanker. Mogelijk kunnen aanpassingen in de beeldvorming tijdens de screening het percentage fout-positieven verlagen. Een ander punt, ten slotte, is het feit dat veel vrouwen na een fout-positieve screening toch onder poliklinische controle blijven. Soms tot jaren later. Ook dit verdient aandacht.”
Den Heeten onderschrijft de conclusie van de Gezondheidsraad: “In Nederland wegen de voordelen van borstkankerscreening op tegen de nadelen. Voor de nadelen moeten we oplossingen zoeken.”
Weloverwogen keuze
Aansluitend gaat Ellen Verschuur – van der Voort, Borstkankervereniging Nederland/Europa Donna, dieper in op de nadelen van het landelijk bevolkingsonderzoek borstkanker. Zij richt daarbij haar pijlen vooral op de haars inziens tekort schietende voorlichting. “Van tijd tot tijd klinkt via de media kritiek op het bevolkingsonderzoek borstkanker, ook door artsen. Vrouwen raken daardoor in verwarring. Er is behoefte aan beter voorlichtingsmateriaal. Dat stelt ook de Gezondheidsraad in haar rapport van begin dit jaar. De informatie die je als vrouw krijgt, is vooral gericht op de voordelen van de screening. De nadelen komen veel minder aan de orde. Het doel van de informatie moet niet zijn vrouwen over te halen mee te doen aan het bevolkingsonderzoek, maar vrouwen voldoende instrumenten te bieden een weloverwogen keuze te maken om wel of niet mee te doen aan het bevolkingsonderzoek.”
Een ander nadeel van het huidige bevolkingsonderzoek noemt Verschuur – van der Voort “het feit dat je bij een doorverwijzing voor het aanvullende onderzoek meteen in een ziekenhuis belandt. Het zou prettiger zijn als je hiervoor in een ander soort centrum terecht zou kunnen, zodat je niet meteen het gevoel krijgt dat je ziek bent. Immers bij zeven van de tien doorverwezen vrouwen blijkt uiteindelijk geen sprake te zijn van borstkanker.”
“Doen we het wel goed?”
Anne Roukema, oncologische chirurg, St. Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, stelt dat hij 25 jaar geleden heel enthousiast was over de start van het bevolkingsonderzoek. “We gaan de wereld redden”, dachten we toen. Maar in de jaren daarna vroeg ik me steeds vaker af: ‘Waar is de winst en wat te doen met de schade die de screening veroorzaakt, zoals overdiagnostiek, overbehandeling en psychosociale schade door fout positieve uitslagen.”
Roukema verwijst ook naar een publicatie in de British Medical Journal eerder dit jaar die stelt dat na 25 jaar borstkankerscreening in Canada er geen overlevingswinst te zien is in een gescreende ten opzichte van een niet-gescreende groep.3
Ard den Heeten reageert met de opmerking dat hij het ongelooflijk vindt dat de Canadese studie is gepubliceerd. “Zij presenteren onmogelijke getallen en er zitten allerlei haken en ogen aan de vergelijking.”
Een snelle peiling van de mening van de aanwezigen door dagvoorzitter dr. Koop Bosscha, oncologisch chirurg in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, laat zien dat slechts een enkeling in de zaal voor het stopzetten van het landelijk bevolkingsonderzoek borstkanker is.
Anders dan de buurvrouw
Epidemioloog dr. Mireille Broeders, Radboudumc, Nijmegen, schetst ten slotte een mogelijk alternatief: personalized screening. “Een kijkje in de toekomst”, waarschuwt ze tegen al te hooggespannen verwachtingen. “De voor- en nadelen van screening zijn niet voor iedereen even groot aangezien niet iedere vrouw een even groot risico heeft op het krijgen van borstkanker. Parallel aan de ontwikkeling van personalized medicine moeten we daarom denken aan personalized screening, screening op maat. Daarvoor hebben we een betrouwbaar predictiemodel nodig. Een model dat alle relevante risicofactoren meeweegt en op grond daarvan de kans op borstkanker schat voor een individuele vrouw. Daarmee kunnen we de deelnemers verdelen in vrouwen met een hoog of laag risico op borstkanker en een daarbij passend screeningsprogramma aanbieden. Met een optimale startleeftijd, screeningsinterval, stopleeftijd en mogelijk ook een optimale beeldvormende techniek. Momenteel kijken we alleen naar de risicofactor ‘leeftijd’ om te beslissen of een vrouw in aanmerking komt voor screening. Helaas hebben we nog geen model dat het individuele risico op borstkanker goed genoeg kan berekenen. Om meer risicofactoren mee te kunnen nemen, is het nodig dat we veel informatie verzamelen van vrouwen met borstkanker en van gezonde vrouwen, liefst al vanaf een leeftijd van ongeveer veertig jaar. In Nederland is vorig jaar de PRISMA-studie gestart die hiervoor gegevens gaat verzamelen onder vrouwen die deelnemen aan het huidige screeningsprogramma. Hebben we eenmaal een predictiemodel dat screening op maat mogelijk maakt dan is het de vraag hoe kosteneffectief dat is. En: hoe leggen we een vrouw straks uit dat de screening er voor haar mogelijk heel anders uitziet dan voor haar buurvrouw?”
Referentie
1. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: verwachtingen en ontwikkelingen. Gezondheidsraad 2014. Te raadplegen via www.gezondheidsraad.nl
2. Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland. LETB XIII. RIVM 2014. Te raadplegen via www.rivm.nl
3. Miller AB, et al. BMJ. 2014 Feb 11;348:g366. doi: 10.1136/bmj.g366.
Drs. M. Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2013 vol 5 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
