De ziekenhuisapotheker als aanjager van doelmatige oncologische zorg

1 februari 2022

Dat ziekenhuisapothekers een belangrijke rol kunnen en moeten spelen in het aanzwengelen van onderzoek naar het gepast omgaan met dure geneesmiddelen, daar zijn dr. Roelof van Leeuwen (Erasmus MC, Rotterdam), prof. dr. Nielka van Erp en dr. Rob ter Heine (beiden Radboudumc, Nijmegen) het over eens. Deze ziekenhuisapothekers zijn allen, binnen hun eigen afdeling, actief met interventies die uiteindelijk besparingen en duurzaam gebruik van middelen opleveren, maar bovenal meer comfort voor de patiënt.

Roelof van Leeuwen zit op de praatstoel als het om doelmatigheid in de oncologie gaat. “We hebben een koekoeksjong in de Nederlandse zorg, en dat is drieledig: we hebben te weinig vierkante meters om patiënten te behandelen, we hebben een personeelstekort in de volle breedte en we hebben dure geneesmiddelen. Dat is nu al bijna niet meer te handhaven, terwijl er meer indicaties en mooie innovatieve geneesmiddelen bij komen. Er is dus een dreigend zorginfarct op meerdere fronten, wat met COVID-19 natuurlijk nog duidelijker is geworden. Komende jaren wordt daarom doelmatigheid steeds belangrijker. Het goed inzetten van geneesmiddelen op de juiste plaats, voor de juiste patiënt, in de juiste dosis en bij voorkeur zo efficiënt mogelijk.”
In het Radboudumc is duurzaamheid eveneens een speerpunt van het ziekenhuis. In de ziekenhuisapotheek wordt onderzoek gedaan naar hoe er zorgvuldiger met middelen kan worden omgesprongen. Net als in Rotterdam kijken ze bijvoorbeeld of medicijnen die niet zijn gebruikt, opnieuw kunnen worden uitgeven (onderzoek van dr. Charlotte Bekker). Ze onderzoeken of ze beter afgestemd op de persoon kunnen afleveren, zodat dat ze geen geneesmiddelen hoeven weg te gooien op het moment dat patiënten niet meer reageren op therapie.
“Daarnaast doen we onderzoek naar interventies om het gebruik van medicatie te verbeteren en naar biomarkerdynamiek om te achterhalen of een behandeling aanslaat bij een patiënt. Op die manier kunnen we veel doelmatiger werken”, vertelt Nielka van Erp, ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog en sinds maart 2021 hoogleraar Kankerfarmacologie. Collega Rob ter Heine werkt als ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog binnen de longoncologie aan verschillende interventies om gepast om te gaan met immunotherapie.

Longkanker
Ter Heine: “Voor pembrolizumab bij longkanker gaan we in de DEDICATION-1-studie onderzoeken of de dosering kan worden aangepast.¹ Samen met Treatmeds², de stichting die zich richt op het ondersteunen van interventies voor beschikbare en betaalbare dure geneesmiddelen, patiëntenvereniging Longkanker Nederland, de beroepsgroep van longartsen (NVALT) en met ondersteuning van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers (NVZA) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) hebben we deze studie opgezet. In de studie wordt onderzocht of lagere doseringen immunotherapie kunnen worden gegeven en of vooraf beter te voorspellen is wie reageert op behandeling. In totaal gaan 15-25 Nederlandse centra meedoen. De uitkomsten worden op deze manier breed gedragen. Uiteindelijk hopen we dat we de resultaten bij longkanker kunnen vertalen naar andere indicaties om op deze wijze in Nederland miljoenen te kunnen besparen en de patiënten doelmatiger te behandelen.”
Van Leeuwen: “Wij zijn in Rotterdam al bij de introductie van nivolumab en pembrolizumab, in 2016, met doelmatigheidsonderzoek gestart. Omdat het gaat om geneesmiddelen, hebben we de ziekenhuisapotheker in the lead van doelmatigheid gemaakt op onze oncologieafdeling. Omdat je als ziekenhuisapotheker op de afdeling loopt, ben je een laagdrempelig aanspreekpunt voor artsen en verpleegkundigen met goede ideeën over waar het beter kan.”

Versnelde innovatie
“Het afschalen van de zorg in de COVID-19-crisis heeft in het Erasmus MC dit proces wel aangezwengeld”, vervolgt Van Leeuwen. “Het gaf ruimte om een aantal doelmatigheidsprojecten versneld op te starten. We hebben bijvoorbeeld de cisplatinekuur van de kliniek naar de dagbehandeling overgeheveld. En we hebben ook de zogenoemde connect-and-go-behandeling geïntroduceerd. Dat houdt in dat we immunotherapie geven via een draagbare elastomeerpomp, waarbij patiënten op de afdeling aan hun infuus worden gekoppeld. Vervolgens kunnen zij naar beneden om een kopje koffie te drinken, ze komen terug, het infuus wordt verwijderd en ze kunnen weer naar huis. Zo kunnen we drie tot vier patiënten meer behandelen op een stoel per uur en dat is natuurlijk wel prettig. Een ander voorbeeld is het verlengde interval van immunotherapieën, waardoor patiënten minder frequent naar het ziekenhuis hoefden te komen. Dat zijn allemaal voorbeelden die door COVID-19 versneld, in nood, definitief zijn ingevoerd”, licht Van Leeuwen toe.
Van Leeuwen begon in 2016 met het verkorten van de infuusduren van chemotherapeutica. “Uit literatuuronderzoek bleek dat de paclitaxel-carboplatinekuur, die ongeveer 2.000 keer per jaar wordt gegeven in het Erasmus MC, in ongeveer de helft van de tijd gegeven kan worden. Comfort voor de patiënt en heel veel stoeluren winst voor de afdeling. Een ander voorbeeld is het toedienen van premedicatie die nu door middel van een shotje in plaats van een infuus wordt gegeven; dit scheelt wederom vele stoeluren. Daarmee speel je de afdeling Oncologie vrij voor nieuwe therapieën en onderzoek. Zo is het steeds weer een balans zoeken tussen efficiency en nieuwe behandelingen.”
De Ranistop-studie is een voorbeeld dat soms ook een studie nodig is om bewijs te leveren dat iets anders kan.³ “Op basis van literatuur dachten we dat we ranitidine bij paclitaxelbevattende kuren konden weglaten. We hebben vervolgens in een studie aangetoond dat het veilig was om geen ranitidine te geven als premedicatie bij kuren met paclitaxel. We willen nu een vervolgstudie doen om de meerwaarde van andere premedicatie te onderzoeken. Ook zijn we bezig met een patiënttevredenheidsstudie bij patiënten die aangesloten worden op de eerdergenoemde connect-and-go. Tot slot willen we onderzoeken of het haalbaar is dat patiënten zelf subcutane chemotherapie toedienen in de thuissituatie. Heel duurzaam en veel goedkoper”, aldus Van Leeuwen.

Interacties
In Nijmegen kijkt Van Erp in verschillende studies naar farmacologische strategieën die de opname van kankermedicatie verbeteren of de uitscheiding remmen, met als doel de behandeling beter verdraagbaar en betaalbaar te maken. Zo onderzocht ze de invloed van voedselinname in combinatie met oncolytica. Van Erp: “Uit de DIET-studie blijkt bijvoorbeeld dat je met een kwart minder pazopanib, 600 mg in plaats van 800 mg, eenzelfde blootstelling krijgt als je het met een ontbijt inneemt.”⁴ Aangenamer voor de patiënt, omdat innemen met voedsel als veel vriendelijker wordt ervaren en mogelijk minder gastro-intestinale bijwerkingen geeft.
In de REDOSE-studie wordt onderzocht of bij oncolytica die mogelijk te hoog gedoseerd worden, met een lagere dosis een vergelijkbare effectiviteit maar minder bijwerkingen optreden.⁵ In deze studie wordt specifiek gekeken naar de cognitieve bijwerkingen van enzalutamide. Tot slot onderzoeken Van Erp en Ter Heine in een multidisciplinair samenwerkingsverband met onderzoekers uit het Radboudumc, Erasmus MC en Antoni van Leeuwenhoek of er minder variatie in de bloedconcentratie van oncolytica wordt gevonden en een lagere dosis kan worden gebruikt als oncolytica gecombineerd worden met enzymremmers (PROACTIVE-studie). Naast besparingen, leidt dit mogelijk tot minder bijwerkingen, doordat de blootstelling beter voorspelbaar wordt.

Financiering
Over de financiering van doelmatigheidsonderzoek heeft Ter Heine goede ideeën. Zijn pembrolizumabstudie is hier een voorbeeld van. “Samen met zorgverzekeraars, medische professionals en patiëntenverenigingen proberen we behandelingen doelmatiger in te zetten en een klein gedeelte van de besparingen te gebruiken als vliegwiel voor meer innovatie en om nieuwe studies te kunnen uitrollen”, licht Ter Heine toe. Hij denkt dat de farmaceutische industrie hier zelf een beperkte rol in kan spelen. “Zij introduceren nieuwe geneesmiddelen voor een zo groot mogelijke doelgroep en zullen minder focus hebben op dosisoptimalisaties.”
Van Leeuwen is iets minder pessimistisch over de rol van de farmaceutische industrie in de doelmatigheidsdiscussie. “Een aantal farmaceutische bedrijven staat klaar om samen te werken om dit onderwerp aan te pakken, maar er zijn ook bedrijven die dat minder doen. Misschien moet doelmatigheid een aantoonbaar doel zijn in de onderhandelingen met het ministerie.” Ook vindt Van Leeuwen dat er genoeg andere potjes zijn in Nederland om innovatie en doelmatigheid te stimuleren. “Als je een goed plan hebt, is er veel mogelijk. Hierbij zit in samenwerking met alle partijen de kracht.”

Gestructureerd overleg
Landelijk wordt de doelmatigheidsdiscussie binnen de oncologie al goed opgepakt, vertelt Van Leeuwen. “Binnen de NVMO en NVZA start vanaf februari 2022 een werkgroep die doelmatigheid in de breedste zin van het woord wil oppakken. Als mensen met doelmatigheid in aanraking komen, zijn ze eerst een beetje terughoudend, maar als ze eenmaal bezig zijn, dan worden ze enthousiast. Je maakt het tenslotte zowel voor je organisatie beter als voor de patiënt.”
Van Erp en Ter Heine hebben dezelfde ervaring. ”De discussie wordt heel breed gevoerd. Als ziekenhuisapothekers zijn we hier ook heel actief in. Maar we denken dat het vooral belangrijk is om met alle partijen samen op te trekken. Je moet je beslissingen zorgvuldig nemen. Dat het vaak een snufje minder kan, voelt iedereen aan, maar de discussie welk bewijs er nodig is om een snufje minder te geven in de praktijk, is nog niet afgerond.”

Toekomst
Van Leeuwen ziet het oncologische landschap de komende vijf tot tien jaar drastisch veranderen. “Het klassieke beeld van een patiënt die naar het ziekenhuis komt voor z’n chemotherapie gaat verschuiven. Wij zijn op dit moment al bezig met een chemobus die door het land rijdt en de patiënt die zelf zijn chemotherapie thuis toedient. Daarnaast blijven we kritisch kijken naar het doelmatige gebruik en de prijs van nieuwe geneesmiddelen. Daarbij zullen de komende jaren de beroepsverenigingen samen met andere partijen steeds meer in gaan zetten op doelmatigheid.”
Ook Van Erp en Ter Heine delen hun toekomstvisie als ziekenhuisapotheker: “Er is een continue toestroom van nieuwe middelen die op de markt komen. Als we de beschikbare middelen echter beter gebruiken, dan zou je waarschijnlijk ook veel winst in behandeluitkomsten kunnen bereiken. We lijken continu achter nieuwe dingen aan te lopen, terwijl we ook heel veel bestaande mogelijkheden hebben die we beter kunnen inzetten”, zegt Van Erp. Ter Heine beaamt dat. “Ik zie een veld dat enorm in beweging is waar heel veel mensen enthousiast mee aan de slag gaan. Als ziekenhuisapothekers hebben we hier een belangrijke rol in, die ook aansluit bij discussies binnen beroepsverenigingen van specialisten. Er zijn zoveel partijen die hier iets van vinden. Dat is een ingewikkeld speelveld.”
“Toch zou ik iedereen willen oproepen doelmatigheid te omarmen”, besluit Van Leeuwen. “Volle kracht vooruit met doelmatigheid de komende jaren.”

Referenties
1. Dedication-1-studie (NVALT30). Te raadplegen via www.kanker.nl
2. Treatmeds. Registratiebureau dure medicijnen. Te raadplegen via treatmeds.nl
3. Cox JM, et al. Br J Cancer 2021;124:1647-52.
4. Lubberman FJ, et al. Clin Pharmacol Ther 2019;106:1076-82.
5. REDOSE. Te raadplegen via stichtingduos.nl

Dr. Nynke Koopen, wetenschapsjournalist

Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 1

---