Als spreker tijdens het 17e Bossche Mamma Congres (Sint-Michielsgestel, 18-19 juli jl.) bracht prof. dr. Eric P. Winer (Boston, Verenigde Staten) onlangs een bliksembezoek aan Nederland. Tussen zijn voordrachten in had hij tijd voor een interview. De belangrijkste uitdaging bij de behandeling van borstkanker is nu meer maatwerk te leveren, luidt zijn boodschap. “Bij wie kan het wat minder, bij wie moeten we een tandje bijzetten?”
De afgelopen decennia is er enorme vooruitgang geboekt in de kennis over en de behandeling van borstkanker, merkt Eric Winer op. “Aan het begin van deze eeuw werd borstkanker alleen ingedeeld in stadia. De hele subclassificatie zoals we die nu kennen, met aanduidingen als ER-, PR-, HER2-status en triple-negatief borstkanker, moest nog worden uitgevonden. De belangrijkste behandeling was de radicale mastectomie. Tegen gemetastaseerde ziekte was zo goed als niets meer te doen. En kijk waar we nu staan. De overleving is, mede door de vroege opsporing van borstkanker via bevolkingsonderzoeken in veel landen, flink gestegen. Ook is onze kennis over borstkanker, over het ontstaan ervan en over de moleculaire processen in de tumoren fors toegenomen. Dat heeft geleid tot tal van baanbrekende nieuwe vormen van behandeling. Zoals HER2-gerichte medicatie, de oestrogeenreceptorantagonisten, de aromataseremmers, en recent de CDK4/6-remmers.
De komst van de schildwachtklierprocedure heeft het mogelijk gemaakt een beter beeld te krijgen van het ziektestadium en daar de behandeling op aan te passen. Genetische tests als MammaPrint en Oncotype DX geven inzicht in het risico op terugkeer van de ziekte na primaire behandeling. Daarnaast is de chirurgie bij borstkanker veranderd. Bij de vrouwen bij wie dat kan maakt de radicale mastectomie meer en meer plaats voor een borstsparende operatie. En de radiotherapie is meer gericht en met minder bijwerkingen op de lange termijn. De ontwikkelingen gaan bovendien snel. Er is tegenwoordig wel elke drie tot zes maanden ergens op de wereld een groot congres waar belangrijke nieuwe kennis over borstkanker of een vooruitgang in de behandeling daarvan wordt gepresenteerd.”
Hersenmetastasen
Toch is het nog lang geen tijd om achterover te leunen, vindt Winer. “We zijn er nog niet. Er valt nog steeds veel te verbeteren. Een grote uitdaging, of unmet medical need zoals we het in de Verenigde Staten graag zeggen, bij borstkanker vormen de tumoren die niet, niet voldoende of niet lang genoeg reageren op ons huidige farmacotherapeutische arsenaal. Dat zijn om te beginnen de triple-negatieve tumoren, die we immers niet kunnen bestrijden met de doelgerichte medicijnen die de overleving van borstkanker de afgelopen decennia zo enorm hebben verbeterd. Het vinden van de moleculaire achilleshiel van deze tumoren is vooralsnog een zoektocht naar de heilige graal.
Een tweede groep moeilijk te behandelen tumoren vormen de hersenmetastasen. Ondanks het feit dat borstkanker door de screeningsprogramma’s tegenwoordig gemiddeld in een vroeger stadium wordt ontdekt, zijn er nog altijd vrouwen die hersenmetastasen hebben. Soms al bij de eerste diagnose, soms pas later in het ziekteproces. Dat heeft ermee te maken dat de medicijnen die we hebben ontwikkeld tegen borstkanker, bijvoorbeeld HER2-gerichte medicatie, over het algemeen in de hersenen minder effectief zijn dan in de rest van het lichaam. Dat komt deels doordat de medicatie de hersenen niet altijd kan bereiken als gevolg van de bloed-hersenbarrière, maar ook doordat tumoren zich in de hersenen anders lijken te gedragen dan elders in het lichaam. Er vindt wereldwijd veel basaal en translationeel onderzoek plaats naar de behandeling van hersenmetastasen. In mijn eigen instituut in Boston loopt een onderzoeksprogramma dat zich volledig richt op hersenmetastasen bij borstkanker. Ik hoop dat dit programma spoedig zijn vruchten zal afwerpen.
De belangrijkste groep borsttumoren die ons momenteel hoofdbrekens bezorgd wordt echter gevormd door de ER-positieve tumoren die ongevoelig zijn geworden voor behandeling. Ofschoon het merendeel van de vrouwen met ER-positief borstkanker tegenwoordig goed te behandelen is, is de groep vrouwen met refractair ER-positief borstkanker in absolute aantallen uiteindelijk groter dan de groep vrouwen met triple-negatieve borstkanker. Recidieven van ER-positief borstkanker kunnen bovendien soms jaren na het beëindigen van de behandeling nog ontstaan. Ik zie soms vrouwen bij wie vijftien jaar na de oorspronkelijke diagnose gemetastaseerde ziekte wordt vastgesteld. Ik ben daarom voorstander van een lange follow-up van de vrouwen die behandeld zijn wegens ER-positief borstkanker.”
Twee typen borstkanker
De allergrootste uitdaging ten aanzien van de behandeling van vrouwen met borstkanker is volgens Winer echter (nog) meer maatwerk in de behandeling te leveren. “Ik vertelde eerder dat we de afgelopen decennia hebben ontdekt dat er tal van subtypen borstkanker bestaan die elk hun eigen aanpak nodig hebben. Anderzijds zeg ik ook wel eens dat er maar twee typen borstkanker zijn: goed te genezen borstkanker en moeilijk te genezen borstkanker. Bij de vrouwen met een goed te genezen vorm van borstkanker zijn we nu volop aan het zoeken waar de behandeling wat minder kan. Minder zwaar en met minder verlies van kwaliteit van leven, maar met behoud van resultaat. Dat onderzoek gebeurt inmiddels op allerlei niveaus.
Tijdens de afgelopen St.Gallen International Breast Cancer Conference hebben we uitgebreid gestemd over de afbakening van tal van opties op dit gebied. Onder welke omstandigheden kan een okselklierdissectie achterwege blijven? Wanneer kan re-excisie achterwege blijven? Bij welke patiënten is een neoadjuvante behandeling zinvol, bij welke patiënten niet? Welke patiënten zouden in aanmerking moeten komen voor adjuvante behandeling, bij wie kan dit veilig achterwege blijven?
Daarbij is het in mijn visie overigens altijd zaak heel goed te luisteren naar wat de vrouw in kwestie zelf wil. Als behandelaar kun je niet in je eentje beslissen wat voor een vrouw een aanvaardbaar risico is op een recidief.”
pCR als biomarker
Tijdens zijn voordracht over neoadjuvante systemische therapie liet Winer zien hoe de parameter pathologisch complete respons (pCR) na neoadjuvante therapie een rol kan spelen in dit streven naar meer maatwerk. De mate van pathologische respons na neoadjuvante therapie geeft aan in hoeverre de neoadjuvante behandeling de tumorcellen heeft weten te doden. Bij een pCR zijn er geen levende cellen meer aanwezig in de primaire tumor of in de (oksel)klieren. Winer: “Je zou daardoor verwachten dat er een verband is tussen pCR en overleving, hetzij ziektevrije overleving of algehele overleving.”
Aan de hand van de uitkomsten van diverse grote klinisch studies, zoals NeoALLTO, NeoSphere, BEATRICE en I-SPY2, liet Winer zien dat dit (meestal) niet het geval is. Dat wil zeggen, een neoadjuvante therapie die bij een hoger percentage vrouwen een pCR teweegbrengt, leidt niet per se tot een hoger percentage vrouwen dat ziektevrij blijft. Echter, voor de individuele patiënt heeft de pCR wel degelijk prognostische waarde, liet hij zien. “De overleving is significant beter bij vrouwen met dan bij vrouwen zonder pCR. Dat lijkt in strijd met het ontbreken van een verband tussen pCR en overleving in de studies. Deze paradox valt echter te begrijpen door aan te nemen dat pCR weliswaar is geassocieerd met een betere overleving, maar geen voorwaarde hiervoor is. Ook een deel van de vrouwen zonder pCR overleeft en/of blijft ziektevrij, terwijl ook een deel van de vrouwen met pCR een recidief zal ontwikkelen. pCR is in studies daardoor niet goed te gebruiken als surrogaatuitkomstmaat voor overleving. Wel kun je het al of niet bereiken van pCR bij de individuele patiënt gebruiken als biomarker om de zwaarte van de vervolgbehandeling te bepalen. Bij vrouwen met een pCR kunnen we een stapje terug doen, bij vrouwen zonder pCR moeten we een tandje bijzetten.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
Eric P. Winer, een ‘medisch wonder’
Prof. dr. Eric Winer (1956) staat bekend als een gerenommeerde onderzoeker en arts op het gebied van borstkanker. Daarnaast is hij zelf een ‘medisch wonder’. Geboren met hemofilie in een tijd dat hiervoor amper een goede behandeling bestond, was hij al op jonge leeftijd een vaste klant van het ziekenhuis. Aan de vele bloedingen in zijn gewrichten in die tijd dankt hij zijn artritis. De komst van factor VIIII-concentraten in de vroege jaren zeventig van de vorige eeuw zorgden voor een wat ‘normaler’ leven. Na een studie Russische literatuur - het gevolg van zijn belangstelling voor de laatste Russische tsarenzoon Alexei die aan hemofilie leed - begon hij in 1979 met zijn medische opleiding. In de jaren tachtig sloeg het noodlot echter opnieuw toe: via de bloedproducten raakte hij besmet met zowel hiv als het hepatitis C-virus. Door de komst van de eerste medicijnen tegen hiv en hepatitis C kort nadat hij de eerste klinische symptomen van de ziektes ervoer (en een forse dosis geluk) bleef Winer in leven en kon hij zijn succesvolle carrière als oncoloog en onderzoeker verder opbouwen.