De Martini Klinik in Hamburg, Duitsland, is een begrip als het gaat om prostaatkanker. Een groot patiëntvolume, superspecialisatie, een topteam en cyclische kwaliteitsverbeteringen maken dat de Martini Klinik al jaren aan de top staat. Medisch directeur en uroloog prof. dr. Markus Graefen legt uit hoe (en waarom) dit tot stand gekomen is. Nederlandse urologen en de Prostaatkankerstichting geven commentaar.
Samen met zijn collega-uroloog prof. dr. Hartwig Huland stelde Markus Graefen bijna twintig jaar geleden voor een kliniek te openen die zich volledig zou concentreren op prostaatkanker. “Dat model had ik in de Verenigde Staten gezien. Wij waren ervan overtuigd dat dit een goed concept is; kwaliteitsverbetering door superspecialisatie. We wilden dat ook in Duitsland opzetten. Binnen het Duitse zorgsysteem was het echter niet mogelijk zomaar een nieuw ziekenhuis op te richten. We zijn de Martini Klinik daarom gestart als Privat Klinik die eigendom was van de Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf, waar wij beiden op dat moment in dienst waren.
In 2005 voerden wij onze eerste operatie in de Martini Klinik uit, toen een klein gebouw op de campus van de Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf. Nu doen we ruim 2.500 operaties per jaar naast alle andere behandelopties voor prostaatkanker die wij inmiddels aanbieden. De Martini Klinik is nog steeds een onderdeel van de Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf, maar al lang geen Privat Klinik meer. Toen de zorgverzekeraars zagen dat wij zorg leveren van zeer hoge kwaliteit, waren de meeste bereid contracten met ons af te sluiten. Waardoor nu ook alle patiënten met een ziektekostenverzekering bij ons terecht kunnen. Meestal rechtstreeks, soms formeel via de Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf. En doordat onze kliniek, inmiddels een nieuw en veel groter gebouw, zich nog steeds bevindt op het terrein van de Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf, hebben we ook alle andere medische specialismen binnen handbereik. We kunnen binnen vijf minuten een cardioloog, diabetoloog, neuroloog, enzovoort, consulteren, mocht dat nodig zijn.”
Geen grote ego’s
De aanpak van de Martini Klinik berust op drie pijlers, legt Graefen uit. “Om te beginnen de superspecialisatie van de urologen. Indachtig het principe Übung macht den Meister (oefening baart kunst) houden ze zich alleen maar bezig met prostaatkanker. Waarbinnen de laatste jaren nog weer verdere superspecialisatie is ontstaan. Zo heeft prof. dr. Georg Salomon de urologische beeldvorming, zowel wat betreft wetenschappelijk onderzoek als klinische praktijk, als extra speerpunt, richt prof. dr. Thomas Streuber zich specifiek op de medicamenteuze therapie en heeft prof. dr. Tobias Maurer de PSMA-geleide chirurgie als extra aandachtsgebied. Hiermee heeft iedere arts ook de mogelijkheid zijn of haar wetenschappelijke ambities vorm te geven.
Onze tweede pijler is onze zogeheten faculty, een team van twaalf hoofdartsen die zeer nauw met elkaar samenwerken. En die bovendien lang aan de kliniek verbonden zijn. Dat laatste geldt overigens ook voor de meeste andere artsen, verplegend personeel, datamanagers en overig personeel. Iedereen voelt zich hier kennelijk goed thuis. Bij het aannemen van nieuw personeel zijn we dan ook altijd op zoek naar teamplayers, niet naar grote ego’s.
En de derde pijler is het datamanagement- en kwaliteitssysteem. Vanaf de start zijn wij zoveel mogelijk klinische, functionele en kwaliteit-van-leven-uitkomsten gaan vastleggen en patiënten lang blijven volgen. Deze gegevens gebruiken we om de kwaliteit van de geleverde zorg voortdurend te evalueren en waar nodig en mogelijk aan te passen. Iedere operateur krijgt bijvoorbeeld elk half jaar te zien hoe het met zijn patiënten is gegaan.”
Value-based health care
Dat laatste zal bij menigeen een belletje doen rinkelen: is die continue kwaliteitsevaluatie niet de basis van de door de Harvard-gezondheidseconoom prof. dr. Michael Porter aangeprezen value-based health care? “Klopt”, zegt Graefen. “Maar het grappige is dat wij al op deze manier werkten toen Porter daarmee bekend werd. Sterker nog, na een bezoek van Porter aan Duitsland schreef het tijdschrift Stern dat er in Duitsland geen ziekenhuis te vinden was dat volgens de principes van value-based health care werkte. Wij hebben Stern toen opgebeld en gezegd dat wij dat al jaren zo deden. We noemden het alleen niet zo. Via Stern kwamen we vervolgens in contact met Porters collega dr. Jens Deerberg, wat er uiteindelijk toe leidde dat de kwaliteitscriteria die wij in de Martini Klinik hanteren, de basis hebben gevormd van de officiële ICHOM-criteria voor de behandeling van prostaatkanker.”
Scepsis
De Martini Klinik staat nu al jaren bekend als een topkliniek en toonaangevend als het gaat om de behandeling van prostaatkanker. Een hoog cijfer wat betreft (ziektevrije) overleving, lage cijfers wat betreft complicaties, incontinentie en impotentie, en een zeer hoge patiënttevredenheid. Het bereiken van die vooraanstaande positie was bij de start echter allerminst opgelegd pandoer. “Er heerste met name bij andere ziekenhuizen veel scepsis over ons initiatief”, herinnert Graefen zich. “Een kliniek voor alleen prostaatkanker zou de urologie verstoren. Het zou niet goed zijn één onderdeel van het vakgebied los te koppelen van de rest. Eerlijk gezegd hebben we ons niets aangetrokken van die kritiek. Wij waren overtuigd van de goede kanten van onze aanpak en hebben deze behandeloptie aangeboden. Uiteindelijk bleken de patiënten ‘met de voeten te stemmen’, de tevredenheid van de patiënten verspreidde zich van mond tot mond onder de doelgroep en de patiënten stroomden na enige tijd toe.”
Grote saamhorigheid
Dat laatste beperkte zich niet tot Duitse patiënten. Ook onder Nederlandse mannen met prostaatkanker werd de Martini Klinik al snel een bekend begrip, weet Kees van den Berg, voorzitter van de Prostaatkankerstichting. “Het verhaal deed al gauw de ronde dat je voor goede zorg in Duitsland en bij voorkeur in de Martini Klinik moest zijn. Door het transparantiebeleid van de Martini Klinik kun je de prestaties van de verschillende operateurs open en bloot zien. Wat ook al snel bekend werd, was de patiëntvriendelijkheid van de kliniek. De uroloog daar schenkt veel aandacht aan de patiënt en trekt daar gerust een uur tijd uit. Dat geeft je een goed gevoel.”
Dr. Jean-Paul van Basten, uroloog in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen, kent de sfeer van de Martini Klinik van een werkbezoek een jaar of vijf geleden. “Na een oproep van Wim van der Meeren, destijds voorzitter van zorgverzekeraar CZ, om de prostaatoperaties in Nederland meer te concentreren, ben ik op bezoek geweest in Hamburg om te zien hoe de Martini Klinik functioneert. Niet alleen ikzelf, ook alle patiënten werden er zeer vriendelijk en stipt op tijd ontvangen, zag ik. En, zoals gezegd, de behandeld arts trok alle benodigde tijd uit voor de patiënt zonder ogenschijnlijk enige tijdsdruk en zonder voortdurend gestoord te worden. Met rust en ruimte kom je tot een goed gesprek, wat bijdraagt aan vertrouwen en tevredenheid. Daar kun je als Nederlandse uroloog alleen maar van dromen. Het tweede dat mij opviel in Hamburg was de grote saamhorigheid onder artsen, verpleegkundigen en overige medewerkers. Het leek evident dat de professionals als één team acteren. Ik denk dat die grote saamhorigheid, samen met toewijding en gedeelde verantwoordelijkheid, belangrijke succesfactoren zijn van de Martini Klinik. Focus op één aandoening, ondersteund met datamanagement en de daarop berustende continue verbetercyclus.”
Inspiratiebron
Het bovenstaande roept de vraag op wat we in Nederland kunnen leren en/of overnemen van de aanpak van de Martini Klinik. “In Nederland zijn concentratie van (oncologische) zorg en verbetercyclus inmiddels ook geen vreemde begrippen meer”, stelt dr. Bart van Bezooijen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU). “Daarbij is voor de prostaatkankerzorg de Martini Klinik mede een inspiratiebron geweest. We streven vanuit de NVU naar het continu verbeteren van de kwaliteit van de zorg, onder andere door uitkomsten van de geleverde zorg te meten, openbaar te maken en de prestaties van centra met elkaar te vergelijken. Daarnaast heeft de komst van de SONCOS-normen ook in Nederland geleid tot meer concentratie van de prostaatoperaties.”
“Er zijn nu nog vijftien ziekenhuizen die voldoen aan de minimumnorm van 100 operaties per jaar per locatie”, vult Van den Berg aan. “Van de Prostaatkankerstichting mag de norm omhoog en het aantal centra verder omlaag. Wij zien het liefst alle operaties geconcentreerd in slechts een handvol expertcentra. Dat kan de kwaliteit verder ten goede komen.” Van Bezooijen: “En wat de lange gesprekstijd betreft die de artsen in de Martini Klinik voor hun patiënten uittrekken: dat zou ik natuurlijk ook wel willen doen. Maar tijd is geld en in het huidige Nederlandse financieringsmodel gaat dat ons niet lukken. De kosten liggen in Hamburg dan ook veel hoger dan bij ons.”
Transparantie
Een ziekenhuis alleen voor prostaatkanker lijkt in Nederland niet nodig of wenselijk. “Om te beginnen constateer ik dat de kwaliteit van de huidige prostaatkankerzorg in Nederland zodanig is dat er, voor zover ik weet, amper meer patiënten naar de Martini Klinik gaan”, aldus Van Bezooijen. “Daarnaast leidt het concentreren van alle zorg in één centrum tot verlies van kennis en expertise hierover in de andere ziekenhuizen. Dat leidt er vervolgens weer toe dat een patiënt bij complicaties of in een later stadium van de ziekte niet bij een ziekenhuis in de buurt terecht kan. Bovendien lijkt het me prettig dat als je naast prostaatkanker nog andere aandoeningen hebt, je daarvoor in één en hetzelfde ziekenhuis kunt worden behandeld.”
Van Basten: “We hebben in Nederland de afgelopen jaren al forse stappen gezet. We kennen nu drie expertcentra voor prostaatoperaties en een aantal prostaatnetwerken waarin ziekenhuizen regionaal samenwerken en de radicale prostatectomieën op één locatie en door één operatieteam uitgevoerd worden. Mijns inziens kan de kwaliteit van de zorg verder omhoog door zowel de diagnostiek als informatieverstrekking naar de patiënt te harmoniseren en de praktijkvariatie te minimaliseren. Ook zouden we moeten kijken wat we van de patiëntvriendelijke bejegening en goede logistiek van de Martini Klinik kunnen overnemen, evenals de grote toewijding dan wel focus van een vast operatieteam.”
“Het meten, evalueren en verbeteren en de transparantie daarover kan ook nog beter”, vult Van Bezooijen aan. “Daarbij is het concentreren van data belangrijk. En wat het benchmarken op basis van die data betreft is het goed dat dit sinds vorig jaar door een onafhankelijke instantie gebeurt, namelijk het IKNL.” Van den Berg: “Als patiënt zou je graag inzicht hebben in de prestaties van de individuele arts die jou behandelt.” Van Bezooijen lijkt dit geen goed idee: “De uitkomst wordt bepaald door de inzet en kunde van het hele behandelteam en niet slechts van de operateur.” “En dat maakt voor mij die gemeenschappelijke visie en focus binnen de Martini Klinik zo’n interessant punt”, vult Van Basten aan.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
