Recent onderzoek toont aan welke uitdagingen bij blaascarcinoom bestaan voor de volksgezondheid en de klinische praktijk. Twee van de auteurs van een publicatie in Nature Reviews Clinical Oncology lichten toe welke uitdagingen dit zijn en hoe die het hoofd kunnen worden geboden: dr. ir. Alina Vrieling, epidemioloog en universitair docent, en dr. Toine van der Heijden, oncologisch uroloog (beiden Radboudumc, Nijmegen).
Het is een opvallende tegenstelling. Blaascarcinoom is de vijfde meest voorkomende kankersoort bij mannen in Europa, maar staat toch te boek als de vergeten kanker. “Een belangrijk aspect hierin is denk ik dat blaaskanker twee gezichten heeft”, zegt Toine van der Heijden, “wel of niet spierinvasief. Niet-spierinvasieve blaaskanker heeft een goede prognose. Er treedt wel vaak een recidief op, maar we zien weinig progressie naar een hoger ziektestadium. Bij spierinvasieve blaaskanker zien we vaak metastasen en een veel slechtere overleving. Een beetje een ‘wolf in schaapskleren’ dus. Daarnaast lijkt het erop dat blaaskanker vreemd genoeg nog steeds een beetje in de taboesfeer zit. Paul de Leeuw heeft hierin wel enige verandering gebracht, maar het zou goed zijn als er echt een influencer was die zich erover zou uitspreken. Mensen praten er niet zo makkelijk over. Vreemd, want bij borst- en prostaatkanker zien we dit probleem veel minder.” Een publiekscampagne zou een goede zaak zijn, stelt hij. “Iets als het ballenalarm, voor testiscarcinoom”, zegt hij.
Meer aandacht voor hematurie
Iedereen met macroscopische hematurie zou onderzocht moeten worden, vindt Van der Heijden. “Voor een bevolkingsonderzoek is de incidentie van blaaskanker te laag”, zegt hij. “Je zou dan heel veel mensen moeten screenen om één geval te vinden.” Alina Vrieling vult aan: “Je zou het specifiek kunnen richten op de rokers, een van de belangrijkste risicogroepen. Daar is wel onderzoek naar gedaan, maar het bleek niet kosteneffectief.”
Toch is blaaskanker een probleem, want het wordt vaak laat gediagnosticeerd.1 Van der Heijden: “Als sprake is van zichtbaar bloedverlies in de urine, zeggen mensen nogal eens: ‘ja, maar het gaat ook steeds weer over’. Dat zal wel, denk ik dan, maar het komt dus ook steeds terug. Probleem hierbij is ook dat er verschil bestaat in hoe huisartsen hiermee omgaan bij mannen en vrouwen. Is bij de man sprake van hematurie, dan wordt die direct verwezen voor verdere analyse, maar betreft het een vrouw, dan is het uitgangspunt dat het een urineweginfectie is totdat het tegendeel bewezen is. Het gevolg is dat vrouwen later worden verwezen, terwijl blaaskanker zich bij hen juist vaak agressiever gedraagt. Er moet dus een platform zijn om de patiënt te bereiken. Via de huisarts bijvoorbeeld, al is rechtstreekse voorlichting aan de patiënt zeker ook een optie.”
Zijn er wel voldoende urologen? “Zijn er niet überhaupt te weinig zorgverleners?”, reageert Van der Heijden direct. “We hebben gepleit voor verhoging van het quotum van de opleiding. Daar is discussie over, maar het aantal urologen is niet het grootste probleem. De dubbele vergrijzing is dat veel meer.”
Rookstopbeleid
Een ontmoedigingsbeleid op het gebied van roken staat al jaren op de agenda van zorgprofessionals. Gelet op de relatie tussen roken en blaaskanker is dit zeker ook voor deze doelgroep relevant. Maar waar Wanda de Kanter op het gebied van longkanker een uitgesproken activistisch beleid voert, ontbreekt het in de urologie aan een dergelijke professional. “We kunnen tot op zekere hoogte meeliften met haar strijd”, zegt Van der Heijden. “Maar er is geen equivalent binnen de urologie inderdaad. In de richtlijn wordt wel de sterke aanbeveling gedaan patiënten te adviseren te stoppen met roken, maar dat is een holle frase als er geen concreet rookstopprogramma aan gekoppeld is. De arts moet patiënten daarnaar kunnen verwijzen.”
Vrieling wijst in dit verband naar het project ‘Beter gezond’ in het Radboudumc, bedoeld om patiënten preventief te helpen met leefstijl. “Een onderdeel daarvan is ‘Beter verwijs’”, vertelt ze. “Daarmee kan de arts de patiënt digitaal verwijzen naar de stoppen-met-rokenpoli. Dit is nog in ontwikkeling, maar het is zeker een verbetering.”
In het Integraal Zorgakkoord is vastgesteld dat per 2025 leefstijlbegeleiding een standaardonderdeel van de behandeling moet zijn. “Een mooi streven en ik ben er zeker voorstander van“, zegt Van der Heijden. “Maar ik ben wel benieuwd hoe dit praktisch ingevuld moet gaan worden. Stoppen met roken zal er in ieder geval een onderdeel van moeten zijn.”
Urinemarkertest
Er is dringend behoefte aan minder invasieve en goedkopere benaderingen voor de diagnostiek van primaire en recidiverende blaaskanker in de klinische praktijk, stellen Vrieling en Van der Heijden. “Er zijn verschillende urinemarkertests op de markt”, vertelt de laatste, “zoals Epicheck, Expert Bladder Cancer Monitor en ADXBLADDER. Alle drie hebben ze een hoge negatief voorspellende waarde. Daarmee zijn ze heel goed om patiënten te selecteren bij wie blaasonderzoek achterwege kan worden gelaten.”
Op dit moment is er geen vergoeding voor de urinemarkertest. “Dit verklaart waarom deze test maar in een handjevol ziekenhuizen routinematig wordt gebruikt”, zegt Van der Heijden. “Jammer, want bij patiënten met niet-spierinvasieve blaaskanker doen we nu tot wel veertien cystoscopieën in de eerste vijf jaar follow-up. Met de urinemarkertest kan dit aantal worden gehalveerd, significante winst. De vraag is of je de meerwaarde dan nog middels een gerandomiseerde studie moet aantonen. Zo’n studie zou kostbaar zijn, omdat er erg grote patiëntaantallen voor nodig zijn. Het is daarom goed dat er beweging zit in de discussie over vergoeding.”
De rol van leefstijl
Naar de preventie van terugkeer en progressie van blaaskanker is meer onderzoek nodig. “Dat is lastig onderzoek”, zegt Vrieling. “Je moet gedetailleerde vragen stellen over onder andere voedingspatronen en je moet patiënten jaren volgen. Bovendien is het moeilijk er financiering voor te vinden. Er gaat nog steeds veel minder geld naar preventie dan naar behandeling. Een belangrijke ontwikkeling is dat we gaandeweg meer te weten zijn gekomen over leefstijl, voeding en preventie van kanker. Patiënten vragen daardoor vaker wat ze zelf kunnen doen. En een belangrijke eerste onderzoeksstap die we in 2014 hebben gezet is de opzet van een prospectief cohortonderzoek bij patiënten met niet-spierinvasieve blaaskanker.2,3 Op basis van de richtlijn van het Wereld Kanker Onderzoek Fonds over gewicht, bewegen en voeding hebben we de resultaten van de vragenlijsten omgezet in een score voor gezond leven. We zagen toen dat mensen met een gezonde leefstijl 25% minder risico op een recidief van de eerste tumor hebben vergeleken met mensen met een ongezonde leefstijl.”
Natuurlijk is dit een eerste onderzoek en moet het dus worden gerepliceerd. In dit verband is het goed dat nu in de Verenigde Staten de Be-well-studie loopt.4 “In Frankrijk vindt soortgelijk onderzoek plaats”, zegt Vrieling.5 “Het zijn onderzoeken die veel tijd vergen. Maar uiteindelijk hopen we dat ze tot een evidence-based richtlijn leiden.”
Referenties
1. Van Hoogstraten LM, et al. Nat Rev Clin Oncol 2023;20:287-304.
2. Van Zutphen M, et al. Am J Clin Nutr 2023;117:681-90.
3. Vidra N, et al. Int J Cancer 2023;152:2032-42.
4. Kwan M, et al. Causes Control 2019;30:187-93.
5. Benhamou S, et al. BMC Cancer 2016;16:837.
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2023 vol 14 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
