Prof. dr. Jan Kremer is speciaal gezant Passende Zorg van het ministerie van VWS. In het dagelijks leven is hij hoogleraar Patiëntgerichte innovatie aan het Radboudumc te Nijmegen en lid van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. Zijn werkzaamheden binnen die twee kaders klinken door in het antwoord op de vraag hoe het gedachtegoed van Passende Zorg in de praktijk moet worden vormgegeven.
De stelling is dat Passende Zorg met de totstandkoming van het kader niet meer vrijblijvend kan zijn. Maar hoe ziet de uitwerking naar de praktijk eruit waarin het een verplichting is voor alle betrokken partijen?
“Vier zaken geven dit kader kracht”, zegt Jan Kremer. “Voorop staat de kracht van het gedeelde initiatief: hier gaan we voor met de één miljoen mensen die in de zorg werken. Zij hebben oog voor de patiënt én voor de maatschappelijke waarden van de zorg. Anders gezegd: uitgaan van het narratief van Passende Zorg omdat dit goed is voor patiënt en samenleving maakt krachten los. Dit begint ook al echt te werken, merk ik aan de gesprekken die ik met betrokken partijen voer.
Het tweede aspect is de kracht van de transparantie om Passende Zorg in beeld te brengen en goede voorbeelden in de etalage te zetten. Daarmee zijn we nu bezig, en dat zorgt voor een lerende beweging. Dat legitimeert de derde kracht, die van het stelsel. Dit biedt ruimte om koplopers te belonen en achterblijvers niet meer te contracteren.
De vierde en laatste kracht is die van het publiekelijk toezicht, de normatieve afdwingbaarheid door toezichthouders. Het Integraal Zorgakkoord heeft dezelfde missie - afscheid van de vrijblijvendheid - overgenomen. Dat geeft toezichthouders een basis. Maar deze laatste kracht hoeft alleen te worden benut als de andere drie onvoldoende werken.”
Momentum behouden
De beweging naar Passende Zorg is dé opgave van dit decennium, schat Kremer in. Voor het momentum behouden over zo’n lange periode ziet hij twee opties. De eerste is het presenteren van doemscenario’s. Als voorbeeld hierbij noemt hij het trendrapport van IKNL, over de verwachte, sterke toename van het aantal kankerdiagnoses in de komende tien jaar.1 “Maar ik denk dat het ook kan met de kracht van het narratief”, is de tweede optie die hij benoemt, “het narratief dat uitgaat van het gegeven dat het leuk is om te veranderen en dat dit ons verbindt. Een voorbeeld hiervan zag ik in Glasgow, waar de gemeente en de burgers vanuit de citizens journey een gezamenlijk initiatief ontwikkelden om te bepalen wat iemand met kanker nodig heeft. Dagbesteding, werk, zingeving, communicatie met de omgeving? Veel meer dan alleen zorg. Een tweede mooi - helaas gestopt - voorbeeld komt van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Dit bood een keuze voor mensen met uitgezaaide kanker: een behandeling of een journalist die je levensverhaal opschrijft voor je kleinkinderen. Jammer genoeg paste het niet in het zorgsysteem om daaraan zorggeld te besteden.”
De kern, stelt Kremer, is het antwoord op gezondheidsvragen ook meer uit de samenleving laten komen. “Als je kunt genezen, moet je genezen”, zegt hij. “Maar vaak zijn andere antwoorden uit de samenleving passender dan alleen het medische antwoord.”
Regie
Het feit dat de beweging naar Passende Zorg zo’n grote opgave is, maakt het logisch om meteen de regievraag op tafel te leggen en dus naar de overheid te kijken. “Op zich begrijpelijk”, zegt Kremer, “maar veel oplossingen zitten dichter bij de context van de praktijk. Daarvan weggaan door de oplossing in handen van de overheid te leggen, brengt het risico met zich mee dat de oplossingen niet op de praktijk aansluiten. Van de overheid verwacht ik dat ze richting geeft aan de maatschappelijke opgaven voor de zorg, maar dat ze in het bieden van oplossingen bescheiden is. Feitelijk drie taken. Politiek richting geven en daar niet voor weglopen. Zaken in randvoorwaardelijke zin op orde brengen. En ‘licht leiderschap’ op de beweging van Passende Zorg. Ze kan dit doen door reflectiebijeenkomsten te organiseren en goede voorbeelden te delen in landelijke voortgangsbijeenkomsten.”
Maar de provinciale overheid kan misschien ook een rol spelen, stelt Kremer. “In de zorg is die bescheiden, maar in de samenleving is die groot”, zegt hij. “Ze kan zorgen dat op regionaal niveau meer wordt samengewerkt.”
Nuance
Specifiek voor oncologische zorg is eind september 2022 het Signalement Passende Zorg voor mensen met kanker: netwerk- en expertzorg opgesteld.2 Dit beschrijft twaalf knelpunten en oplossingen in deze zorg. Hierbij is prof. dr. Hans Nijman door het Zorginstituut aangetrokken als kwartiermaker om een plan van aanpak te maken voor de verdere ontwikkeling van die netwerk- en expertzorg. “Dat is een belangrijk onderdeel van Passende Zorg, maar het gaat daarbij wel om meer dan netwerkvorming alleen”, zegt Kremer. “Het moet bij netwerkvorming niet alleen gaan over concentratie en volumenormen. Spreiding is net zo relevant en een volumenorm is alleen een minimumnorm, nooit een maximumnorm. Er moet dus met nuance naar worden gekeken.”
In het signalement lezen we onder andere ‘Partijen zien de noodzaak (om tot passende zorg te komen - red.) en willen in actie komen’. “Gevestigde belangen kunnen dit in de weg staan”, zegt Kremer. “Niet alleen financiële belangen, maar ook wat het voor je professionele identiteit als arts betekent als je bepaalde zorg niet meer levert. En bij organisaties betekent het angst voor schaalproblemen bij het verlies van zorgtaken. Dat zijn allemaal legitieme zaken. Je moet die niet ontkennen, maar moet ze in verbinding brengen met het gedeelde belang. Als het spannend wordt, gaan belangen de overhand krijgen. Dan kan er een rol voor de overheid liggen om hierin te handelen, maar ook voor de zorgverzekeraars, met zorginkoop. En eventueel kan aan doorzettingsmacht worden gedacht. Bij dat laatste is voorzichtigheid geboden, maar het kán nodig zijn.”
Veranderend landschap
Het ziekenhuislandschap gaat met de ontwikkeling van spreiding en concentratie wel veranderen, stelt Kremer. “Ik denk niet dat het betekent dat kleine ziekenhuizen gaan verdwijnen”, zegt hij, “wel dat ziekenhuizen zich veel meer gaan verhouden tot andere domeinen, ook buiten de zorg. In Barcelona zie je kleine ziekenhuizen die veel meer met de ggz en het sociale domein geïntegreerd zijn. Dan ga je andere antwoorden geven op wat ik de tragiek van de samenleving noem, alle dingen die mensen in hun leven meemaken en waarop de zorg niet per se het antwoord is.”
Voor zorgprofessionals zal de verandering waar Kremer op doelt betekenen dat ze een breder fundament in kennis en vaardigheden moeten ontwikkelen om goede zorg te kunnen verlenen, stelt hij. “Niet alleen biomedisch, maar juist ook passend bij het leven van het individu. Daarbij past ook nieuwsgierigheid naar wat andere professionals kunnen bieden. Dit geldt ook voor oncologie, want kanker gaat over veel meer dan alleen het medische aspect.”
Nooit klaar
Kun je zeggen ‘Het proces om tot Passende Zorg te komen is klaar als…’? “Ik ben geneigd om te zeggen dat het nooit klaar is”, antwoordt Kremer. “Wel zullen andere facetten erin op de voorgrond komen te staan. Nu is personeelskrapte een dominant aspect, gaandeweg zal duurzaamheid dat meer worden. De kern is adaptatie aan veranderende omstandigheden. Als dat zou ophouden, is de wereld klaar en dat kan niet.”
In antwoord op de laatste vraag - ‘Is het uitvoerbaar binnen het huidige stelsel?’ - zegt Kremer. “Er kan veel binnen dit stelsel, maar ik denk wel dat we op zoek moeten naar een betere balans tussen samenwerking en competitie. Waaraan ik meteen toevoeg dat we niet naïef moeten zijn. Competitie is nodig om elkaar scherp te houden.”
Referenties
1. Aantal diagnoses kanker stijgt komend decennium tot 156.000 per jaar. Te raadplegen via iknl.nl
2. Signalement Passende Zorg voor mensen met kanker: netwerk- en expertzorg. Te raadplegen via www.zorginstituutnederland.nl
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2023 vol 14 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
