Oligometastasen worden gekenmerkt door het kleine aantal metastasen, de beperkte verspreiding en goede prognose vergeleken met polymetastasen. Punt van discussie is in welke mate de biologische kenmerken van oligo- en polymetastasen verschillen en hoe oligometastasen het beste in beeld gebracht en behandeld kunnen worden. Op de EAU16 vormden deze onderwerpen de basis van een speciale sessie over oligometastasen van urologische tumoren.
Tijdens een gecombineerde sessie van de EAU16 bediscussieerden leden van de EAU-secties voor urologische beeldvorming (ESUI), uropathologie (ESUP) en urologisch onderzoek (ESUR) de stand van zaken op het gebied van de diagnose en behandeling van oligometastasen van urologische tumoren. Hierbij was een belangrijk discussiepunt in welke mate oligometastasen meer zijn dan een stap in het uitzaaiingsproces van de primaire tumor. Volgens prof. dr. Kerstin Junker (Homburg, Duitsland), uroloog en voorzitter van de ESUR, bestaan hierover verschillende hypotheses. “Volgens één hypothese bevat een primaire tumor individuele tumorcellen die reeds de eigenschappen bezitten om óf oligometastasen óf agressievere polymetastasen te vormen. Volgens een andere hypothese vormen oligometastasen een stadium tussen gelokaliseerde ziekte en systemische metastasering en kunnen oligometastasen evolueren in polymetastasen. Hierbij wordt de vorming van oligo- of polymetastasen niet alleen bepaald door de eigenschappen van de primaire tumor, maar ook door de kenmerken van het orgaan waarin de gemetastaseerde tumorcellen terechtkomen”, aldus Junker.
Beeldvorming
Bij één tot maximaal vijf metastasen wordt gesproken van oligometastasen. In veel gevallen beperken deze metastasen zich tot één orgaan. Het vaststellen van het aantal metastasen is voor een groot deel afhankelijk van de timing en gevoeligheid van de toegepaste beeldvorming. “Alleen als we metastasen adequaat in beeld kunnen brengen en tellen, kunnen we oligometastasen onderscheiden van uitgebreid gemetastaseerde ziekte. In het verleden werd hiervoor conventionele beeldvorming zoals röntgenfoto’s, CT-scans en MRI toegepast. Deze technieken worden over het algemeen gekenmerkt door een relatief lage gevoeligheid en specificiteit en detecteren de metastasen vaak pas in een laat stadium.
Daarom speelt tegenwoordig het gebruik van PET/CT een steeds belangrijkere rol bij het in beeld brengen van gemetastaseerde ziekte. Met PET/CT hebben we namelijk de unieke mogelijkheid om anatomische en functionele beeldvorming te combineren. Uit de literatuur blijkt dat bijvoorbeeld bij gemetastaseerde blaaskanker het gebruik van FDG-PET/CT leidt tot een gevoeligere beeldvorming.1,2 Ook voor de detectie van metastasen van prostaatkanker lijkt PET/CT iets gevoeliger te zijn dan conventionele beeldvorming.3 Dat geldt echter niet voor gemetastaseerde niercelcarcinomen, waarbij FDG-PET/CT geen voordeel oplevert”, aldus dr. Jochen Walz (Marseille, Frankrijk).4 Hij verwacht dat verbetering van de techniek, zoals het gebruik van de tracer 68Ga-PSMA, PET/CT in de toekomst nog geschikter zal maken voor de detectie van oligometastasen.
Behandeling
Eén van de belangrijke vragen is op welke manier urologische oligometastasen het beste behandeld kunnen worden. Vormen therapieën voor gelokaliseerde tumoren een goed uitgangspunt of kunnen urologische oligometastasen beter als systemische ziekte benaderd worden? Volgens prof. dr. George Yousef (Toronto, Canada) zijn er vier belangrijke behandelopties: metastasectomie, stereotactische radiotherapie en bestraling gecombineerd met chirurgie of tyrosinekinaseremmers. Yousef: “Uit de literatuur blijkt dat metastasectomie van geïsoleerde niercelcarcinoommetastasen is geassocieerd met een overlevingsvoordeel en langdurige controle van de ziekte.5 Een andere studie liet zien dat patiënten met een enkele hersenmetastase langer leven, minder snel recidieven krijgen en een betere kwaliteit van leven hebben na behandeling met chirurgie plus radiotherapie dan na radiotherapie alleen.6 De ‘rijzende ster’ van dit moment is echter stereotactische ablatieve radiotherapie die kan resulteren in lokale regressie bij 70-90% van de RCC-patiënten.”5
Wat is de optimale behandeling van oligometastasen van de blaas? “Bij deze metastasen is alleen chirurgie waarschijnlijk geen goede optie. Volgens de ESMO-richtlijnen worden patiënten met een urotheelcarcinoom van de blaas (UBC) én positieve lymfeklieren óf een beperkt aantal viscerale metastasen bij voorkeur met een cisplatinebevattende combinatiechemotherapie behandeld.7 Het totaleresponspercentage van deze tumoren verschilt echter sterk: 20% bij positieve lymfeklieren en 7% bij metastasen in de viscerale organen.8 Daarnaast lijkt consolidatiechirurgie na respons op chemotherapie zinvol, hoewel hiervoor het bewijs in de vorm van vergelijkende studies ontbreekt“, aldus dr. Paolo Gontero (Turijn, Italië).
Voor de behandeling van prostaatkanker met oligometastasen bestaat er volgens dr. Matthias Saar (Homburg, Duitsland) een aantal opties, zoals hormonale en chemotherapie. “De keuze voor één van deze opties wordt momenteel voornamelijk bepaald door de kenmerken van de patiënt en slechts indirect door de eigenschappen van de tumor. Een situatie die mijns inziens zou moeten veranderen. Mogelijk draagt het verkrijgen van een beter inzicht in de biologie van individuele tumoren bij aan een andere benadering”, aldus Saar.
Referenties
1. Kibel AS, et al. J Clin Oncol 2009;27:4314-20.
2. Goodfellow H, et al. BJU Int 2014;114:389-95.
3. Evangelista L, et al. Eur Urol 2013;63:1040-8.
4. Kang DE, et al. J Urol 2004;171:1806-9.
5. Loh J, et al. Future Oncol 2014;10:761-74.
6. Patchell RA, et al. N Engl J Med 1990;322:494-500.
7. Bellmunt J, et al. Ann Oncol 2014;25 Suppl 3:iii40-8.
8. Von der Maase H, et al. J Clin Oncol 2005;23:4602-8.
Dr. Robbert van der Voort, wetenschapsjournalist
Commentaar prof. dr. Theo M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Het begrip oligometastasen is opgekomen met de introductie van de betere beeldvorming waarover we momenteel de beschikking hebben. We moeten onderscheid maken tussen synchrone en metachrone aanwezigheid van oligometastasen, omdat het klinische beloop hierbij verschillend is. Bij het niercelcarcinoom zijn er aanwijzingen dat bij aanwezigheid van een metachrone metastase, resectie een goede therapie is en hiermee systemische therapie uitgesteld kan worden. Of dit ook geldt voor blaas- en prostaatkanker is echter de vraag.
Zijn de beeldvormende technieken (choline/FDG-PET- of PSMA-scan) zo sensitief dat ze alle metastasen ook aan kunnen tonen? Dit heeft uiteraard consequenties voor de uitkomsten van de ‘tweede’ lokale behandeling. Voor de choline-PET-scan werd al eerder aangetoond dat deze het aantal kliermetastasen bij prostaatkanker onderschat; of dit ook geldt voor de PSMA-scan is nog niet bekend. Alvorens tot lokale behandeling van deze metachrone oligometastasen over te gaan, dient hier meer duidelijkheid over te bestaan.
Of deze oligometastasen dan met chirurgie of radiotherapie al of niet in combinatie met systemische therapie behandeld moeten worden, is nog een open vraag. Gezien de uiteenlopende biologische kenmerken van de verschillende urologische tumoren zal het geen one-size-fits-allbenadering worden. Met name bij het prostaatcarcinoom lopen er nu studies en hopelijk zullen deze meer duidelijkheid geven omtrent de benadering bij aangetoonde oligometastasen. Voor nu is het echter geen standaardbehandeling om aangetoonde oligometastasen te opereren of te bestralen.
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
