De CTS5 kan bij postmenopauzale vrouwen die ER-positieve borstkanker doormaakten, helpen om te voorspellen of late metastasen zullen optreden. Bij patiënten die in de hoog-risicocategorie vallen, geeft deze score echter een overschatting van het risico dat daadwerkelijk metastasen optreden. De score kan daarom bij deze patiëntcategorie leiden tot overbehandeling, zo liet Iris Noordhoek (promovendus bij de afdeling Heelkunde en Medische Oncologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) zien. De resultaten van dit onderzoek zijn onlangs gepubliceerd in het Journal of Clinical Oncology.1
Bij vrouwen die behandeld zijn voor ER-positieve borstkanker kunnen na de behandeling metastasen op afstand ontstaan. Ook kunnen lokale of regionale metastasen ontstaan. Als dit gebeurt, is dat meestal meer dan vijf jaar na de diagnose. Iris Noordhoek: “Bij de behandeling van borstkanker wordt de primaire tumor operatief verwijderd en vindt hormonale nabehandeling plaats om metastasen te voorkomen. Maar het kan gebeuren dat enkele kankercellen de dans ontspringen en later alsnog uitgroeien tot metastasen, vaak in de botten. Aan de hand van weefselonderzoek kan worden vastgesteld dat het om hetzelfde type tumorweefsel gaat als de oorspronkelijk tumor in de borst.”
Postmenopauzale vrouwen die behandeld zijn voor ER-positieve borstkanker, krijgen tot vijf jaar na de diagnose adjuvante endocriene therapie (AET). Bewezen is dat AET het ziekteverloop van ER-positieve borstkanker gunstig kan beïnvloeden en het risico op metastasen na de diagnose sterk verkleint. Momenteel bestaat het optimale AET-regime bij postmenopauzale vrouwen uit vijf jaar behandeling met een aromataseremmer (anastrozol, letrozol) of twee-drie jaar tamoxifen gevolgd door twee-drie jaar behandeling met een aromataseremmer. Monotherapie met tamoxifen gedurende vijf jaar wordt als inferieur beschouwd. Uitbreiding van AET naar tien jaar is bij een minderheid van de patiënten effectief gebleken, als de initiële therapie bestond uit monotherapie met tamoxifen. Dit geldt zowel voor verlengde behandeling met tamoxifen als voor switchen naar een aromataseremmer. AET gaat gepaard met significante toxiciteit. De baten en risico’s moeten daarom in samenspraak met de patiënt worden afgewogen, zo geeft Noordhoek aan.
Model
De vraag was of te voorspellen is bij welke patiënten het nuttig is om na vijf jaar nog door te gaan met AET. En als besloten wordt om door te gaan met de hormoonbehandeling, hoe lang moet de behandeling dan verlengd worden? Noordhoek: “Je wilt dus weten hoe groot de kans is dat bij een patiënt die al vijf jaar lang metastasevrij is, na vijf jaar of later de ziekte alsnog terugkomt. Een model hiervoor is de clinical treatment score post-5 years (CTS5). Dit model werd gepresenteerd op een internationaal congres, op basis van Engels onderzoek. Maar de vraag was of dit model ook houdbaar was in de Nederlandse situatie. Kan hiermee betrouwbaar worden voorspeld hoe groot het risico is dat na vijf jaar alsnog metastasen op afstand ontstaan?”
Het CTS5-model is relatief eenvoudig in gebruik en goedkoop. Het model maakt namelijk gebruik van klinisch pathologische parameters die over het algemeen al worden verzameld bij de diagnostiek van borstkanker. De score verdeelt postmenopauzale vrouwen, die na standaard AET vijf jaar lang ziektevrij zijn, in drie verschillende risicocategorieën als het gaat om het ontwikkelen van metastasen tussen vijf en tien jaar na de diagnose: laag risico (<5%), gemiddeld risico (5-10%) en hoog risico (>10%). De score kan worden berekend met behulp van een online calculator (www.cts5-calculator.com).
Vanwege het gemak zou het handig zijn om deze tool in de praktijk te kunnen gebruiken als basis voor het behandelbeleid. Maar dan moet deze wel een betrouwbaar beeld geven van het risico dat een patiënt daadwerkelijk late metastasen ontwikkelt. Ongevalideerde modellen geven namelijk risico op onjuiste bijsturing van de behandeling.
Prognostische en predictieve waarde
En dat is precies wat Noordhoek te weten wilde komen met haar onderzoek. Zij en haar collega-onderzoekers, waaronder dr. Gerrit-Jan Liefers (chirurg in het Leids Universitair Medisch Centrum), keken daarbij naar twee aspecten: de prognostische waarde en de predictieve waarde van de CTS5. Noordhoek legt uit: “De term ‘prognostisch’ geeft aan in hoeverre de score in staat is om in te schatten of borstkankerpatiënten een goede of een slechte prognose hebben. ‘Predictief’ slaat op de vraag of met het model accuraat kan worden ingeschat of een patiënt baat zal hebben bij behandeling. Vaak wordt ervan uitgegaan dat patiënten met een slechtere prognose ook wel extra voordeel zullen hebben van een intensievere behandeling, maar dat blijkt in dit geval niet zo te zijn.”
Voor de validatie van de CTS5 gebruikten Noordhoek et al. datasets van borstkankerpatiënten uit twee studies, de internationale TEAM-studie, waaraan ook Nederlandse patiënten meededen, en de Nederlandse IDEAL-studie. De TEAM-studie is een fase 3-onderzoek waarin via randomisatie postmenopauzale borstkankerpatiënten behandeld werden met vijf jaar exemestaan of twee-drie jaar tamoxifen gevolgd door twee-drie jaar exemestaan. In de IDEAL-studie werd onderzocht wat de optimale duur was van letrozolgebruik na standaard AET bij postmenopauzale patiënten met ER-positieve vroege borstkanker: tweeënhalf of vijf jaar verlengde behandeling met letrozol.
Uitkomst
De waarde van de CTS5 blijkt echter beperkt, vertelt Noordhoek. “Dat was best wel wat teleurstellend. Er bleek geen verband te zijn tussen het met de CTS5 berekende risico op late metastasen en de duur van verlengde AET. Binnen de hoog-risicogroep was er geen verschil in het geobserveerde percentage metastasen tussen de groepen met tweeënhalf of vijf jaar hormoonbehandeling. Hetzelfde gold bij de groepen met een laag en gemiddeld risico op metastasen. De score kan dus niet gevalideerd worden als predictieve tool voor welke verlengde AET-strategie het beste is.”
Als prognostische tool heeft de CTS5 wel enige - zij het beperkte - waarde. Op basis van data uit de TEAM- en IDEAL-studies is de conclusie dat de CTS5 onderscheid kan maken tussen de drie verschillende risicocategorieën wat betreft het optreden van late metastasen. Bij patiënten die op basis van de score een laag of gemiddeld risico hebben, blijkt het geschatte percentage goed overeen te komen met het daadwerkelijk geobserveerde percentage late metastasen. Het tegendeel is het geval bij patiënten bij wie de CTS5 een hoog risico op late metastasen indiceert: het daadwerkelijk geobserveerde percentage ligt significant lager. “De CTS5 geeft bij deze patiënten dus een overschatting van het risico. Dat leidt mogelijk tot overbehandeling, omdat artsen toch geneigd zijn om bij een slechtere prognose intensiever te behandelen”, zegt Noordhoek. “Bij patiënten die volgens de score een laag of gemiddeld risico hebben, is deze schatting dus accuraat. Maar bij een hoog geschat risico kan het beleid niet gestoeld worden op de CTS5. Daarom is het model in de praktijk niet te gebruiken. Er zal gekeken moeten worden naar andere patiëntkenmerken, zoals bijvoorbeeld genetische kenmerken op basis van de MammaPrint.”
Referentie
1. Noordhoek I, et al. J Clin Oncol 2020 Jul 24;JCO1902427. Online ahead of print.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
