Het RIVM heeft in opdracht van het ministerie van VWS de bevolkingsonderzoeken naar borst-, darm- en baarmoederhalskanker stopgezet bij het begin van de intelligente lockdown in maart 2020. Dr. Nynke van der Veen, hoofd van de afdeling bevolkingsonderzoeken kanker van het RIVM, blikt terug en licht toe welke overwegingen daarbij een rol speelden. Inmiddels zijn deze onderzoeken herstart, maar wat betekent de tweede coronagolf voor de bevolkingsonderzoeken?
“Aan het begin van de coronacrisis, op 16 maart 2020, besloot het ministerie van VWS de bevolkingsonderzoeken voor borst-, darm- en baarmoederhalskanker stop te zetten”, vertelt Nynke van der Veen. “We kregen signalen dat de ziekenhuiszorg die volgt op de screening niet meer geborgd kon worden. Dat vonden we onwenselijk. Want je had wel een uitslag, maar de daaropvolgende zorg kon niet geboden worden, wegens onvoldoende capaciteit in de ziekenhuizen. Dat gaf onzekerheid bij patiënten. Verder boden huisartsen alleen nog acute zorg, en daar valt het bevolkingsonderzoek niet onder. Zo vormde het baarmoederuitstrijkje een belasting voor huisartsen.”
Stopzetting was gezien de omstandigheden in maart een goede keuze, stelt Van der Veen. “Het algemene beeld was dat de focus moest liggen op COVID-19-gerelateerde zorg.”
Aan het eind van de eerste lockdown zijn alle drie de bevolkingsonderzoeken weer opgestart. Nu is de vraag hoe de bevolkingsonderzoeken zo goed mogelijk door kunnen gaan tijdens de tweede COVID-19-golf.
Overwegingen
Van der Veen legt uit wat de overwegingen waren bij de stop en herstart van de bevolkingsonderzoeken. “Bij de borstkankerscreening moesten te veel mensen in een kleine ruimte samenwerken. Bovendien hangt de medewerker echt boven de vrouw bij het maken van de mammografie. Een intensief contact dus, met een groot besmettingsrisico.”
Het darmkankerbevolkingsonderzoek werd gestopt om de ziekenhuizen zo min mogelijk te belasten. In mei 2020 werd dit onderzoek alweer hervat. “Screeningsorganisaties vroegen de ziekenhuizen hoeveel ruimte ze hadden voor uitvoering van de darmkankeronderzoeken. Er bleek toen alweer snel voldoende capaciteit te zijn om te herstarten. Mensen die al een uitnodiging hadden gehad voor een darmonderzoek, maar door de stopzetting nog niet hadden kunnen komen, kwamen het eerst aan de beurt. Na de zomer was de capaciteit weer terug op het oude niveau van voor het stoppen. Er was zelfs sprake van overcapaciteit.”
Bij het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker was er naast de beperkingen bij de huisarts ook een capaciteitsprobleem. “De PCR-apparatuur, gebruikt om het humaan papillomavirus (HPV) aan te tonen bij mogelijke baarmoederhalskanker, was ook geschikt voor screening op het coronavirus. Tijdens het hoogtepunt van de crisis was deze apparatuur hiervoor volledig beschikbaar. Pas in juli kon de screening op baarmoederhalskanker worden hervat, toen er weer voldoende PCR-testcapaciteit beschikbaar kwam.”
Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker werd in juni weer herstart, geeft Van der Veen aan. “Daarbij werd sterk gekeken naar een veilige organisatie van de screening. Hoe kan je zorgen dat laboranten toch een goede foto kunnen maken? Welke persoonlijke beschermingsmiddelen zijn nodig? Inmiddels rijden de screeningsbussen weer, maar door de COVID-19-maatregelen kunnen ze minder cliënten aan, 60% van het gebruikelijke aantal. We willen gaan toewerken naar 80%. Maar 100% halen we niet zolang de COVID-19-maatregelen van kracht zijn.”
Scenario’s
Inmiddels zit Nederland in de tweede coronagolf. Het aantal besmettingen loopt fors op en de COVID-19-gerelateerde ziekenhuisopnames zitten in de lift. Kunnen we weer een stop van de bevolkingsonderzoeken verwachten?
“Je ziet dat alle niet-COVID-gerelateerde zorgprocessen weer afgeschaald gaan worden. Alle betrokken partijen gaan kijken hoe bijvoorbeeld de oncologische zorg toch door kan gaan. Dat heeft een hoge prioriteit bij de ziekenhuizen. We houden de vinger aan de pols. De vraag is wel: hoe ga je de zorg beter organiseren dan tijdens de eerste lockdown? In maart was er natuurlijk paniek, maar nu staat iedereen er heel anders in. Ik acht de kans klein dat we de bevolkingsonderzoeken weer helemaal moeten stopzetten. Iedereen gaat proberen zo lang mogelijk door te gaan.”
Volgens Van der Veen is het mogelijk de bevolkingsonderzoeken te laten doorgaan, maar dan - indien nodig - met aanpassingen. Bijvoorbeeld door eerst de cliënten met ernstige afwijkingen vervolgonderzoek aan te bieden, en later degenen met minder ernstige afwijkingen. Ze schetst een aantal scenario’s die inmiddels ook zijn besproken met het ministerie van VWS en andere belangrijke stakeholders, zoals de commissies voor de bevolkingsonderzoeken en ziekenhuizen. Deze partijen hebben hierop positief gereageerd, zegt Van der Veen.
Triage
“Bij de screening op baarmoederhalskanker zouden vrouwen zelfafnametests kunnen uitvoeren als de huisarts beperkte capaciteit heeft of als vrouwen niet naar de huisarts willen. Stel dat er wel capaciteit zou zijn bij huisartsen, maar niet bij gynaecologen, dan kan bij de gynaecoloog triage plaatsvinden op basis van de ernst van de gevonden afwijkingen. Eerst de ernstigste gevallen krijgen verdere zorg, dan de minder ernstige.
Bij darmkanker kun je geen triage verrichten op basis van testuitslagen, zoals bij baarmoederhalskanker. Bij teruglopende capaciteit zullen we na de darmkankerscreening minder mensen kunnen uitnodigen voor vervolgonderzoek. Of mensen kunnen wat langer moeten reizen naar een ziekenhuis dat nog capaciteit heeft. Stel dat de capaciteit voor darmonderzoek afneemt, dan zullen we minder cliënten uitnodigen. Neemt de capaciteit weer toe, dan kun je de achterstand weer inlopen.
Bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker geldt dat de huisarts op basis van de gevonden afwijkingen triage kan verrichten. Eerst de ernstige gevallen worden dan voor verder onderzoek naar de tweede lijn verwezen. De uitdaging bij dit bevolkingsonderzoek is eerst om voldoende te blijven screenen.”
Pittige gesprekken
Met deze mogelijke scenario’s kan het RIVM in samenspraak met andere partijen uit het veld anticiperen op de afname in zorgcapaciteit tijdens de tweede golf. Van der Veen: “We denken samen met het ministerie van VWS dus over mogelijke scenario’s. Een moeilijk en politiek gevoelig onderwerp. Het kan substantiële consequenties hebben voor veel mensen en dat geeft soms best pittige gesprekken”, zegt Van der Veen. “De screening met de daarbij behorende zorg is een aansluitende keten. Mooi vind ik dat we samenwerken om die keten zo goed mogelijk in stand te houden en de belasting van de zorg te beperken. We houden hierbij de vinger aan de pols. Ik spreek hierbij mijn waardering uit voor het overleg met de ziekenhuizen en hoe zij met deze situatie omgaan.”
Een belangrijk uitgangspunt bij deze scenario’s is dat patiënten niet te lang moeten wachten op de zorg na de screening. “Medisch is het misschien niet erg als iemand met een minder ernstige afwijking wat langer op vervolgonderzoek zou moeten wachten dan een ander met ernstige afwijkingen, maar emotioneel is dit evengoed zeer belastend. Landelijk gezien moet dit uniform zijn; alle patiënten moeten even snel aan de beurt zijn. Ook voor de minder ernstige gevallen dragen we verantwoordelijkheid. Maar het kan een discussie worden: houden we dit vol of moeten we toch concessies doen en patiënten met ernstigere afwijkingen voorrang geven?”
Bij de advisering aan het ministerie van VWS maakt het RIVM gebruik van input van onafhankelijke partijen, het Erasmus MC in Rotterdam en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Het Erasmus MC evalueert de bevolkingsonderzoeken. IKNL monitort jaarlijks de resultaten van de drie bevolkingsonderzoeken. Deze worden gerapporteerd in Monitors die te vinden zijn op de website van het RIVM.
Modelberekeningen
Het is moeilijk te voorspellen wat de invloed van drie maanden stopzetten van de bevolkingsonderzoeken op de kankersterfte zal zijn. “Tussen screening en sterfte kan wel twintig jaar zitten, dus het is goed mogelijk dat de gevolgen van de coronacrisis pas over twintig jaar in de statistieken zichtbaar zijn. We zijn bezig met modelberekeningen en kijken naar optimalisatie. Wat is bijvoorbeeld het verschil in gezondheidswinst en sterfte als de darmkankerscreening niet tweejaarlijks maar eens in de drie jaar zou plaatsvinden? Het gaat om complexe berekeningen. De resultaten van de modelberekeningen zijn op dit moment nog niet bekend. De uitkomst zou kunnen zijn dat er op populatieniveau minder sterfte is voorkomen”, zo besluit Van der Veen.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
