De impact van immuunsuppressieve behandelingen op de werkzaamheid van COVID-19-vaccinatie was lange tijd onbekend. Onlangs bleek uit de VOICE-studie dat COVID-19-vaccinatie een effectieve immuunrespons teweegbrengt bij het merendeel van de patiënten met solide tumoren die behandeld worden met chemotherapie, immunotherapie of beide. Bij hematologische maligniteiten bleek de werkzaamheid van COVID-19-vaccinatie sterk afhankelijk van het type behandeling en kanker. Longarts prof. dr. Anne-Marie Dingemans (Erasmus MC, Rotterdam) en hematoloog prof. dr. Mette Hazenberg (Amsterdam UMC) bediscussiëren de resultaten van COVID-19-vaccinatie bij patiënten met solide tumoren en hematologische maligniteiten.
Patiënten met kanker hebben een hoger risico op mortaliteit of morbiditeit door COVID-19 dan de algemene bevolking.1,2,3 Uit de landelijke registratie van het Dutch Oncology COVID-19 Consortium blijkt dat met name patiënten ouder dan 65 jaar een verhoogd risico lopen om te overlijden door COVID-19.4 Ook patiënten met longkanker en hematologische maligniteiten hebben een significant hoger risico op complicaties of overlijden door COVID-19 dan patiënten met andere kankersoorten.4,5
“Veel patiënten met hematologische maligniteiten zijn immuungecompromitteerd door hun aandoening zelf en/of de behandeling daarvoor en lopen daarom een hoog risico om langdurig en ernstig ziek te worden door COVID-19”, vertelt Mette Hazenberg. Naast een hogere leeftijd zijn er bij hematologische maligniteiten verschillende andere risicofactoren gevonden voor mortaliteit door COVID-19, waaronder neutropenie, een hoge CRP-waarde, actieve behandeling en de aanwezigheid van meerdere comorbiditeiten.6,7
Anne-Marie Dingemans: “Uit angst voor besmetting met SARS-CoV-2 gaan veel patiënten in thuisisolatie. Dit heeft een grote impact op hun kwaliteit van leven. Veel patiënten zijn dan ook zeer bereid om zich te laten vaccineren.”8 Ondanks het gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van COVID-19-vaccinatie bij patiënten met kanker, werd vaccinatie bij kanker wereldwijd geadviseerd. Hierdoor waren er veel onduidelijkheden rondom de immunogeniteit van COVID-19-vaccinatie bij immuungecompromitteerde patiënten met kanker. Zo was het bijvoorbeeld onduidelijk of chemo- en immunotherapie de immuunrespons verminderen en de werkzaamheid van COVID-19-vaccinatie nadelig beïnvloeden.
VOICE-studie
De VOICE-studie is een prospectieve studie naar het effect van chemo-, immuno- en chemo-immunotherapie op de veiligheid en werkzaamheid van COVID-19-vaccinatie bij patiënten met solide tumoren. De studiepopulatie bestond uit vier cohorten: een controlecohort met mensen zonder kanker (A) en patiënten met kanker behandeld met immunotherapie (B), chemotherapie (C) of chemo-immunotherapie (D). De deelnemers kregen twee keer het vaccin van Moderna (mRNA-1273) toegediend met een tussenperiode van 28 dagen. Op dag 28 na de tweede vaccinatie werd de aanwezigheid van SARS-CoV-2-Spike-specifieke antilichamen gemeten. De concentratie van antilichamen was minimaal tien bindende antilichaameenheden per milliliter (BAU/ml) bij 100%, 99,2%, 97,4% en 100% van de deelnemers in respectievelijk de cohorten A, B, C en D.9 Een effectieve humorale respons, gedefinieerd als 300 BAU/ml, werd gezien bij respectievelijk 99,6%, 93,1%, 83,8% en 88,8% in cohorten A tot en met D. Er werden geen nieuwe bijwerkingen geconstateerd.
Dingemans: “De belangrijkste boodschap van de VOICE-studie is dat het merendeel van de patiënten met kanker ondanks hun behandeling met chemo- en/of immunotherapie in staat is om een immuunrespons aan te maken na COVID-19-vaccinatie. Zelfs bij patiënten met lage antistoftiters is er waarschijnlijk enige vorm van bescherming tegen COVID-19. Momenteel wordt de werkzaamheid van een derde COVID-19-vaccinatie onderzocht bij patiënten in de VOICE-studie die na de tweede vaccinatie lage antistoftiters hadden. In de klinische praktijk is men zelfs al bezig om een derde COVID-19-vaccinatie aan te bieden aan alle patiënten die chemo- en/of immunotherapie hebben gehad tijdens de eerste twee vaccinaties. Bij influenza is namelijk bekend dat veel patiënten met kanker baat hebben bij een extra vaccinatie.”
Hematologische maligniteiten
Uit onderzoek blijkt dat patiënten met hematologische maligniteiten mogelijk een verminderde humorale immuunrespons hebben na COVID-19-vaccinatie of het doormaken van COVID-19 dan patiënten met solide tumoren.10,11 Daarnaast bleek de seroconversie met name verlaagd bij patiënten met lymfoom, mogelijk als gevolg van behandeling met rituximab.12
Prospectief onderzoek naar de werkzaamheid van COVID-19-vaccinatie laat zien dat 75% van de patiënten met hematologische maligniteiten versus 99% van de mensen in de controlegroep na vaccinatie een seropositieve uitslag had voor SARS-CoV-2-specifieke antilichamen.13 Verder suggereren de resultaten van klinisch onderzoek dat T-cellen mogelijk kunnen compenseren voor een onvoldoende humorale respons bij patiënten met hematologische maligniteiten.11 Zo werd in een studie bij 22 patiënten met hematologische maligniteiten bij 77% een SARS-CoV-2-specifieke T-celrespons gedetecteerd.11 Hazenberg: “De groep van hematologische maligniteiten is erg divers en de mate waarin een immunologische respons tegen COVID-19 optreedt, hangt, afgezien van de leeftijd, onderliggende ziekte en ziektestatus, sterk af van het type behandeling.”
COBRA-KAI-studie
In de Nederlandse COBRA-KAI-studie onderzoeken Hazenberg, dr. Inger Nijhof (Amsterdam UMC) en anderen het effect van COVID-19-vaccinatie bij ruim 700 patiënten met verschillende hematologische maligniteiten. Hazenberg: “Hierbij keken we niet zozeer naar seroconversie, maar meer naar het aantal patiënten met een beschermende antistofconcentratie. In de praktijk ondervonden we dat bijvoorbeeld chemotherapie bij patiënten met acute myeloïde leukemie (AML) geen belemmerende factor is voor het opbouwen van immuniteit door COVID-19-vaccinatie. Bij patiënten met lymfoom daarentegen is de behandeling vaak gericht op B-celdepletie, waardoor hun vermogen om antistoffen te produceren beperkt is. Met name bij deze patiënten is het nu vooral de vraag of ze wel een effectieve COVID-19-specifieke T-celrespons hebben.”
Ondanks dat de behandelingen voor hematologische maligniteiten het immuunsysteem vaak verzwakken, is het volgens Hazenberg noodzakelijk om de hematologische behandelingen voort te zetten. “Het punt is dat patiënten met hematologische maligniteiten het zonder behandeling vaak niet overleven. Tijdens de COVID-19-pandemie hebben wij ons, naast het vaccineren, dan ook vooral beziggehouden met het voorlichten van patiënten om infecties zoveel mogelijk te voorkomen.”
Hoewel de meeste patiënten volgens Hazenberg rigoureuze maatregelen namen om een infectie met SARS-CoV-2 te vermijden, zoals thuisisolatie, was besmetting niet altijd te voorkomen. “Uit onderzoek blijkt dat bij patiënten die ondanks vaccinatie toch COVID-19 krijgen, passieve immunisatie met SARS-CoV-2-specifieke antistoffen van een gezonde donor een gunstig effect heeft op het verloop van COVID-19 bij patiënten met hematologische maligniteiten.14 Op dit moment gebruiken we een mix van twee types recombinante antistoffen, die bij voorkeur zo vroeg mogelijk tijdens de infectie met COVID-19 toegediend moet worden”, vertelt Hazenberg.
Effectief
“In de COBRA-KAI-studie includeerden we uitsluitend immuungecompromitteerde patiënten, waarbij men, ondanks het gebrek aan bewijs, dacht dat COVID-19-vaccinatie weinig effect heeft. Dit zijn bijvoorbeeld patiënten die gevaccineerd werden tijdens of kort na behandeling met chemotherapie, tyrosinekinaseremmers (TKI’s), rituximab of stamceltransplantatie.”
Hazenberg: “Tot onze opluchting bleek uit de resultaten echter dat meer dan de helft van de patiënten een beschermende antistoftiter van ten minste 300 BAU/ml had na twee vaccinaties met het vaccin van Moderna. Daarnaast bleek COVID-19-vaccinatie ondanks het gebruik van TKI’s effectief te zijn bij patiënten met chronische myeloïde leukemie. Ook bij AML bleek het ondergaan van intensieve therapie tijdens de vaccinatie minder nadelige invloed te hebben op de effectiviteit van het vaccin dan gedacht, terwijl de respons relatief lager was bij het gebruik van hypomethylerende middelen. Patiënten die gevaccineerd werden tijdens rituximab bleken echter wel een verminderde humorale respons te hebben. Pas acht maanden na het staken van de behandeling met rituximab waren patiënten in staat goede antistofconcentraties op te bouwen na vaccinatie. Het kortdurend onderbreken van rituximab bij patiënten met lymfoom ten behoeve van vaccinatie heeft dus geen zin. Verder blijkt de invloed van stamceltransplantatie op de werkzaamheid van het COVID-19-vaccin afhankelijk van het type hematologische kanker. Patiënten met multipel myeloom bijvoorbeeld zijn binnen twee maanden na transplantatie al in staat om voldoende antistoffen tegen COVID-19 te maken.”
Advies
COVID-19-vaccinatie wordt momenteel bij alle patiënten met kanker aanbevolen. Volgens Dingemans en Hazenberg is het moment van vaccinatie een belangrijk aspect voor de effectiviteit. Dingemans: “Net als bij influenza verdient het de voorkeur om het COVID-19-vaccin vóór of na de behandeling met chemo- of immunotherapie toe te dienen. Als dit niet mogelijk is en de vaccinatie vindt tijdens de behandeling plaats, is het belangrijk om een extra boostervaccinatie te geven. Mijn verwachting is dat COVID-19-vaccinatie in de toekomst zelf bij de huisarts in te plannen is, zodat het geschiktste moment voor vaccinatie kan worden gekozen.”
Bij hematologische maligniteiten zal het advies omtrent COVID-19-vaccinatie voor een belangrijk deel gebaseerd worden op de officiële resultaten van de COBRA-KAI-studie, die naar verwachting binnenkort gepubliceerd worden.
Referenties
1. Giannakoulis VG, et al. JCO Glob Oncol 2020;6:799-808.
2. Venkatesulu BP, et al. JNCI Cancer Spectr 2021;5:pkaa102.
3. Yigenoglu TN, et al. J Med Virol 2021;93:1099-104.
4. De Joode K, et al. Eur J Cancer 2020;141:171-84.
5. Kim JS, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2020;24:11926-33.
6. Piñana JL, et al. Exp Hematol Oncol 2020;9:21.
7. Garciá-Suárez J, et al. J Hematol Oncol 2020;13:133.
8. Van der Veldt AA, et al. Nat Med 2021;27:568-9.
9. Oosting S, et al. ESMO 2021: abstr LBA8.
10. Singer J, et al. Cancer (Basel) 2021;13:4312.
11. Bange EM, et al. Nat Med 2021;27:1280-9.
12. Cattaneo C, et al. Blood Cancer J 2021;11:151.
13. Herzog Tzarfati K, et al. Am J Hematol 2021: 10.1002/ajh.26284.
14. Hueso T, et al. Blood 2020;136:2290-5.
Carmen Paus, MSc, medical writer
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
