Nederlandse onderzoekers willen in de COSMO-studie laten zien dat switchen naar een volgende behandellijn bij progressie van gemetastaseerde borstkanker niet altijd meteen nodig is. Bij progressie van slechts één of twee metastasen (oligoprogressie) proberen ze met lokale ablatieve therapie en voortzetting van de eerder ingezette systemische behandeling de ziekte langer onder controle te houden. Drs. Tessa Steenbruggen en drs. Annemarie Almekinders, beiden arts-onderzoeker bij het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, zijn direct betrokken bij het onderzoek, dat onder leiding staat van prof. dr. Gabe Sonke.
De tot nu toe gebruikelijke manier van behandelen van gemetastaseerde borstkanker (mBC) is om bij tumorprogressie te switchen naar een andere vorm van systemische therapie. Omdat tumoren uiteindelijk resistent worden tegen elke vorm van systemische behandeling, is het zaak zo zuinig mogelijk met de beschikbare opties om te springen om zo lang mogelijk te kunnen profiteren van de beschikbare behandelingen. In dit licht moet de COSMO-studie bezien worden, die binnenkort van start gaat.
Oligoprogressie
Tessa Steenbruggen geeft de overwegingen van de onderzoekers bij het opzetten van de studie: “Bij progressie van mBC zien we met enige regelmaat dat niet alle metastasen progressief zijn, maar slechts één of twee, terwijl de overige metastasen stabiel of in verdergaande remissie blijven onder de ingezette systemische behandeling. We noemen dit oligoprogressie. De oorzaak ervan is tumorheterogeniteit, waardoor sommige klonen kunnen ontsnappen aan de controle van de ingestelde systemische antitumorbehandeling en andere niet. Met de moderne beeldvormende technieken kunnen we tegenwoordig steeds beter aberrante metastasen identificeren. Als deze toegankelijk zijn voor lokaal ablatieve therapie (LAT) door middel van bijvoorbeeld resectie of stereotactische radiotherapie, is het jammer om dan al te switchen naar een volgende lijn systemische behandeling. Wij vinden het de moeite waard dan te proberen de progressieve laesie(s) lokaal ablatief te behandelen, terwijl we de rest van de laesies onder controle houden met de bestaande systemische behandeling.”
Aansluiting bij dagelijkse praktijk
Bovenstaande gedachtegang is terug te zien in het stroomdiagram van de COSMO-studie (zie Figuur 1). De belangrijkste inclusiecriteria zijn het hebben van één of twee progressieve laesies tijdens eerste- of tweedelijnsbehandeling voor mBC en minimaal zes maanden ten minste stabiele ziekte met de huidige systemische behandeling. Annemarie Almekinders preciseert: “De lokalisatie van de progressieve metastasen is op zich niet bepalend voor de mogelijkheid om aan de COSMO-studie mee te kunnen doen. De betreffende metastasen moeten wel op een veilige manier toegankelijk zijn voor LAT. Ook hersenmetastasen zijn niet à priori uitgesloten. Patiënten bij wie de primaire tumor nog in situ is, mogen ook meedoen, mits deze stabiel is en een andere laesie progressief is, of als de primaire tumor zelf de progressieve laesie is die met LAT behandelbaar is. Als het om een tweetal progressieve metastasen gaat, dienen deze zich in hetzelfde orgaan te bevinden.”
Het maakt voor deelname aan de COSMO-studie niet uit welke eerste- of tweedelijnsbehandeling de patiënt krijgt op het moment dat de oligoprogressie zich manifesteert; endocriene therapie, doelgerichte therapie, chemotherapie en immuuncheckpointblokkade zijn allemaal toegestaan. Een vereiste is wel dat de bestaande systemische therapie zich in principe leent om langer voortgezet te worden, dit ter beoordeling van de behandelend oncoloog.
Steenbruggen legt uit wat de bedoeling is van de scan na een wachtperiode van zes weken na de eerste scan: “Deze tweede scan is bedoeld om oligoprogressie te bevestigen. We willen voorkomen dat een patiënt geïncludeerd wordt die bij de initiële screening aan de inclusiecriteria voldoet, maar bij wie binnen korte tijd alsnog meerdere metastasen progressief blijken te zijn. Zo’n patiënt heeft dan geen oligoprogressie, maar polyprogressie.’’
De COSMO-studie is uniek, omdat het de eerste studie is naar oligoprogressie bij borstkanker. Het behandelconcept zelf is niet helemaal nieuw; er zijn al studies gedaan bij verschillende andere tumortypen, in de vorm van retrospectieve analyses en een fase 2-studie bij niet-kleincellig longcarcinoom, die op mogelijk voordeel voor dit concept wijzen. Bovendien wordt het behandelconcept ook in Nederland al regelmatig buiten de richtlijn toegepast bij borstkanker. Veel internist-oncologen zijn enthousiast, mede omdat het goed aansluit bij de dagelijkse praktijk.
Zesmaands progressievrije overleving
Om te beoordelen of de behandelstrategie die de COSMO-studie volgt, succesvol is, kijken de onderzoekers in de eerste plaats naar het percentage patiënten dat zes maanden na inclusie en LAT (toegepast binnen veertien dagen na inclusie) vrij is van progressie volgens de RECIST-criteria (PFS-6). Er mag dan na de geprotocolleerde LAT niet nog een andere tumorgerichte behandeling zijn gegeven en de patiënt moet nog altijd dezelfde systemische behandeling krijgen.
“Bij een PFS-6-percentage van minstens 40% noemen we de studie een succes. Als 25% of minder die PFS-6 haalt, vinden we dat onvoldoende winst. We hebben dan 118 patiënten nodig om een betrouwbare uitspraak te kunnen doen. Deze PFS-6-percentages zijn gebaseerd op wat we klinisch relevant vinden, niet zozeer op historische data. Je moet je realiseren dat eigenlijk iedere patiënt die na die zes maanden nog vrij is van progressie, winst is ten opzichte van de uitgangssituatie. Immers, op het moment van inclusie was iedere patiënt per definitie progressief en de theoretische PFS dus nul,” stelt Almekinders.
“We gaan de PFS-6 ook per moleculair subtype borstkanker analyseren: oestrogeenreceptorpositief/HER2-negatief, HER2-positief en triple-negatief mBC. We verwachten onderlinge verschillen te vinden tussen deze subtypes wat betreft de primaire uitkomstmaat.”
Resultaten verwacht in 2026
Steenbruggen en Almekinders verwachten dat de studie rond 1 juni van start kan gaan in het Antoni van Leeuwenhoek. Er is goedkeuring van de medisch-ethische toetsingscommissie en de studie is in meerdere BOOG-vergaderingen besproken, hoewel het geen BOOG-studie is. Het protocol is ook beoordeeld door de Patiëntenadviesgroep van de BOOG.
Afhankelijk van de eerste ervaringen kunnen wellicht op termijn andere centra aansluiten bij de studie; onder andere het Erasmus MC, Rotterdam, en het St. Antonius Ziekenhuis hebben interesse getoond. Daarbij zullen de onderzoekers zorgdragen voor een goede geografische spreiding. Klinische resultaten worden op zijn vroegst in 2026 verwacht. De onderzoekers gaan ook materiaal van metastasen verzamelen voor translationeel onderzoek.
Steenbruggen schreef het studieprotocol tijdens de Methods in Clinical Cancer Research-workshop 2019. De COSMO-studie wordt mede mogelijk gemaakt dankzij financiële steun van de Maarten van der Weijden Foundation.
Dr. Marinus Lobbezoo, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
