Patiënten met multipel myeloom die na systemische therapie een stamceltransplantatie ondergaan, lijken niet te profiteren van consolidatie met VRD of een tweede transplantatie, gevolgd door onderhoudstherapie met lenalidomide. Echter, in een gecontroleerde setting bleek dat bij nieuw gediagnosticeerde patiënten consolidatie met VRD wel een voordeel voor de progressievrije overleving oplevert. Dat bleek uit twee gerandomiseerde fase 3-studies die gepresenteerd werden tijdens het jaarlijkse ASH-congres in San Diego.
StaMINA
Onderhoudstherapie met de immuunmodulerende stof lenalidomide na autologe stamceltransplantatie (ASCT) heeft de uitkomsten van patiënten met multipel myeloom (MM) verbeterd. De StaMINA-studie richtte zich op de vraag welke betekenis een extra behandeling na transplantatie kan hebben. Dr. Edward Stadtmauer (Philadelphia, Verenigde Staten) presenteerde tijdens het ASH-congres de eerste resultaten.1
In de gerandomiseerde fase 3-studie includeerden de onderzoekers 758 MM-patiënten van 70 jaar of jonger die in aanmerking kwamen voor transplantatie en ten minste twee cycli systemische therapie hadden ontvangen. Voorafgaand aan de behandeling met melfalan en ASCT werden de patiënten 1:1:1 gerandomiseerd naar een van de drie behandelingsarmen. Na de transplantatie ontvingen patiënten een tweede transplantatie, of vier cycli consolidatie met de combinatie bortezomib, lenalidomide en dexamethason (VRD), of ze kregen geen extra behandeling en gingen direct door naar de onderhoudstherapie. In alle armen ontvingen de patiënten uiteindelijk lenalidomide als onderhoudstherapie.
Voor de primaire uitkomstmaat vergeleken de onderzoekers de progressievrije overleving (PFS) 38 maanden na randomisatie, met twee maanden voor de eerste transplantatie en drie jaar voor follow-up. De algemene overleving (OS) en toxiciteit vormden secundaire uitkomstmaten. Meer dan 90% van de patiënten was voorafgaand blootgesteld aan een thalidomideanaloog of een proteasoomremmer, zoals bortezomib, en meer dan de helft ontving beide. Ongeveer een kwart van de patiënten behoorde tot de hoogrisicogroep.
Geen significant voordeel
Na 38 maanden was 52,2-56,7% van de patiënten vrij van progressie in de drie behandelingsarmen, een statistisch niet significant verschil in PFS. De onderzoekers zagen evenmin verschil in OS, na 38 maanden was 82,0-85,7% van de patiënten nog in leven. Ook voor hoogrisicopatiënten leverde geen van de drie behandelingen een significant voordeel in PFS of OS op. De cumulatieve incidentie van progressie was eveneens vergelijkbaar in de drie armen.
Mortaliteit gerelateerd aan de behandeling kwam in alle armen ongeveer even vaak voor. Bij 4,0-6,0% van de patiënten traden tweede maligniteiten op, wat overeenkwam met eerdere observaties.
Stadtmauer concludeerde dat consolidatie met VRD na transplantatie, of een tweede transplantatie, geen PFS-voordeel oplevert bij MM-patiënten die een initiële behandeling met thalidomideanalogen en proteasoomremmers hebben ontvangen, gevolgd door ASCT en onderhoudstherapie met lenalidomide.
EMN02/HO95
Bij nieuw gediagnosticeerde MM-patiënten lijkt consolidatie met VRD wel een toegevoegde waarde te hebben, zo bleek uit resultaten van een fase 3-studie van het European Myeloma Network die prof. dr. Pieter Sonneveld (Erasmus MC, Rotterdam) presenteerde in San Diego.2
De EMN02/HO95-studie richtte zich op de vraag of upfront ASCT vervangen zou kunnen worden door een behandeling gebaseerd op nieuwe middelen. Alle patiënten waren nieuw gediagnosticeerd en nog niet eerder behandeld, en ontvingen eerst inductietherapie met bortezomib, cyclofosfamide en dexamethason (VCD). Na randomisatie (R1) kregen de patiënten vier cycli met bortezomib, melfalan en prednison (VMP) of een hoge dosis melfalan (HDM) gevolgd door een of twee stamceltransplantaties. Patiënten die daarvoor in aanmerking kwamen, ontvingen na een tweede randomisatie (R2) een consolidatiebehandeling met VRD, of geen extra behandeling. Alle patiënten kregen aansluitend onderhoudstherapie met lenalidomide. PFS vanaf R1 en R2 vormde de primaire uitkomstmaat. Als secundaire uitkomstmaten analyseerden de onderzoekers OS, mate van algemene respons (ORR) en complete respons (CR), en moleculaire prognostische factoren.
Patiënten die een stamceltransplantatie ondergingen, hadden een significant langere PFS na R1 dan patiënten die VMP ontvingen (HR 0,76; p=0,01), zoals bleek uit een eerdere analyse die gepresenteerd werd op het ASCO-congres.3,4 Alle subgroepen profiteerden van ASCT, inclusief de hoogrisicogroep met ISS stadium III. In de HDM-arm vertoonde 84% van de patiënten een zeer goede partiële respons of beter, vergeleken met 74% in de VMP-arm (p<0,0001).
Verbeterde PFS met consolidatie
Sonneveld presenteerde op het ASH-congres in San Diego de resultaten van een analyse van de PFS na R2, waarbij de patiënten gerandomiseerd werden tussen consolidatie met VRD (n=462), of geen consolidatie (n=454). Bij een mediane follow-up van 25 maanden resulteerde behandeling met VRD in een significante verbetering van de PFS (HR 0,78; p=0,045). “Ik denk echter dat we een langere follow-up nodig hebben om de echte grootte van dit voordeel te bepalen”, aldus Sonneveld. Drie jaar na R2 was 65% van de patiënten die consolidatie ontvingen vrij van progressie, versus 60% in de controlegroep. De mediane PFS werd nog niet bereikt. Patiënten die na de eerste randomisatie VMP ontvingen, profiteerden wat meer van VRD-consolidatie dan degenen die melfalan kregen en een stamceltransplantatie ondergingen. Het PFS-voordeel bleef bestaan voor patiënten met ISS stadium I en III, maar niet voor ISS stadium II. Patiënten met een standaard cytogenetisch risicoprofiel profiteerden van consolidatietherapie, maar niet diegenen met een hoog cytogenetisch risicoprofiel.
De onderzoekers zagen geen verschil in OS, hoewel de gegevens nog verder moeten uitrijpen. Na consolidatie vertoonden patiënten vaker een complete of stringente complete respons (38% versus 20% in de controlearm), en wat minder vaak een lagere respons (39% versus 47%). Bijwerkingen van graad 3-4 kwamen voor bij 27% van de patiënten die VRD-consolidatie ontvingen, met name neutropenie, trombocytopenie en infecties en febriele neutropenie. In de VRD-arm kregen tien patiënten een tweede tumor, in de controlearm zeven.
Referenties
1. Stadtmauer EA, et al. ASH 2016 Annual Meeting; abstr LBA1.
2. Sonneveld P, et al. ASH 2016 Annual Meeting; abstr 242.
3. Cavo M, et al. J Clin Oncol 2016;34(suppl): abstr 8000.
4. Cavo M, et al. ASH 2016 Annual Meeting; abstr 673.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
