Combinatie van de MARI- en de schildwachtklierprocedure geeft de betrouwbaarste voorspelling voor restziekte in de oksel bij patiënten met klierpositieve borstkanker die zijn behandeld met neoadjuvante chemotherapie. Dat blijkt uit de RISAS-studie, waarvan radiotherapeut in opleiding dr. Janine Simons (Erasmus MC, Rotterdam) de resultaten presenteerde op het San Antonio Breast Cancer Symposium 2020.1
Ongeveer een derde van de patiënten met klierpositieve borstkanker heeft na behandeling met neoadjuvante chemotherapie helemaal geen aangedane okselklieren meer (pathologisch complete respons). Bij deze patiënten zou daarom een volledige okselklierverwijdering (okselkliertoilet) met kans op blijvende klachten niet nodig zijn.
Om een complete respons of restziekte in de oksel te kunnen voorspellen, zijn betrouwbare onderzoeken nodig. Enerzijds moet worden voorkomen dat patiënten met restziekte in de okselklieren adequate behandeling mislopen, anderzijds moet worden voorkomen dat bij een complete respons - onnodig - een okselkliertoilet wordt verricht.
Eerder werd al de schildwachtklierprocedure getest als voorspeller bij de genoemde patiëntenpopulatie. Voorspelde deze procedure een complete respons, dan bleek bij één op de zes patiënten toch nog restziekte in de oksel aanwezig te zijn.
Het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam ontwikkelde de MARI-procedure (Marking of the Axilla with Radioactive Iodine seed) als voorspeller van complete respons dan wel restziekte. Bij deze procedure krijgt een van de positieve klieren een markering met een radioactief jodiumzaadje, voorafgaand aan de neoadjuvante chemotherapie. Deze klier fungeert als graadmeter voor de respons van de overige klieren. Een probleem bij de MARI-procedure is het fout-negatiefpercentage van 7% en een negatief voorspellende waarde van 83%: patiënten met primair klierpositieve borstkanker met een schone MARI-klier houden na chemotherapie toch nog steeds ongeveer 17% kans op restziekte.
RISAS-studie
Daarom onderzochten Janine Simons en collega’s in een prospectief, multicenter validatieonderzoek - de RISAS-studie (Radioactive Iodine Seed localisation in the Axilla combined with the Sentinel node procedure) - of combinatie van de MARI- met de schildwachtklierprocedure wél een voldoende betrouwbare voorspelling geeft voor complete respons of restziekte in de okselklieren.
In de RISAS-studie kregen 248 patiënten voorafgaand aan chemotherapie een jodiumzaadje in een aangedane okselklier geplaatst. Daarnaast werd, na de chemotherapie, een radioactieve en/of blauwe contrastvloeistof in de borst gespoten om de schildwachtklier(en) te identificeren. Tijdens een kleine okseloperatie werden de klier met het jodiumzaadje (MARI-procedure) en de schildwachtklier(en) verwijderd. Dit wordt samen de RISAS-procedure genoemd. Om te controleren of de kleine okseloperatie representatief is voor het resultaat van het okselkliertoilet, werden daarna ook alle overgebleven lymfeklieren verwijderd. Dit okselkliertoilet is nu nog de standaardbehandeling.
In de studie ondergingen uiteindelijk 227 patiënten de RISAS-procedure. De RISAS-procedure was bij 223 van de 227 patiënten succesvol, wat betekent dat minimaal één klier kon worden gevonden, overeenkomend met een identificatiepercentage van 98%. Van deze patiënten hadden 79 patiënten een schone oksel, een percentage van 35%.
Uit de resultaten bleek dat bij combinatie van de MARI- en de schildwachtklierprocedure het risico op een fout-negatieve voorspelling - toch restziekte aanwezig - ongeveer 3,5% is en de negatief voorspellende waarde 93,6% bedraagt. Dat betekent dat bij 1 op de 16 patiënten (6,4%) met primair klierpositieve borstkanker met schone RISAS-klier(en) na chemotherapie nog restziekte aanwezig zal zijn.
Betrouwbaardere voorspelling
Volgens de onderzoekers geeft combinatie van deze twee procedures daarmee een betrouwbaardere voorspelling voor complete respons dan een van beide procedures afzonderlijk, met een kleinere kans op het missen van restziekte. Maar de RISAS-trial kon statistisch niet aantonen dat deze procedure net zo goed is als het okselkliertoilet in het beoordelen van de oksel op complete respons of restziekte. Er waren namelijk vijf patiënten met een fout-negatieve voorspelling in plaats van de vooraf afgesproken vier. Fout-negatieve voorspellingen gebeurden vooral in de ziekenhuizen waarin nog weinig ervaring was opgedaan met de RISAS-procedure. De onderzoekers verwachten dat de kans om restziekte te missen kleiner wordt naarmate de ervaring met deze procedure groeit.
Ze verwachten ook dat patiënten met een complete respons op basis van de RISAS-procedure geen baat hebben bij verdere okselbehandeling. Lopende studies - waarbij in deze patiëntengroep geloot wordt tussen wel of geen verdere okselbehandeling - zullen hier verder uitsluitsel over geven.
Op dit moment geeft de RISAS-procedure, vergeleken met de schildwachtklierprocedure en de MARI-procedure, de meest betrouwbare voorspelling voor complete respons of restziekte in de oksel bij patiënten met borstkanker en aangedane okselklier(en) die zijn behandeld met neoadjuvante chemotherapie.
Klik hier voor het video-interview van Koos van der Hoeven met Janine Simons en Marjolein Smidt tijdens de SABCS 2020.
Referentie
1. Simons J, et al. SABCS 2020; abstr GS1-10.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
