In de RISAS-studie onderzoekt men of combineren van de MARI- en de schildwachtklierprocedure restziekte in de okselklieren beter voorspelt bij patiënten met primair klierpositief mammacarcinoom na voltooien van neoadjuvante chemotherapie. De negatief voorspellende waarde van de MARI-procedure alléén is niet goed genoeg, vinden de initiatiefnemers, van het Amphia Ziekenhuis (Breda), Maastricht UMC+, UMC Utrecht en Erasmus MC (Rotterdam).
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 6 bevat een interview met dr. Marie-Jeanne Vrancken Peeters over de MARI-procedure (Marking of the Axilla with Radioactive Iodine seeds). Het Antoni van Leeuwenhoek (AVL), Amsterdam, ontwikkelde deze veelbelovende methode om te voorspellen of okselklierdissectie noodzakelijk is bij borstkankerpatiënten na neoadjuvante chemotherapie. Bij de MARI-procedure wordt een van de positieve klieren gemarkeerd met een radioactief jodiumzaadje voorafgaand aan de neoadjuvante chemotherapie. Deze klier fungeert vervolgens als graadmeter voor de respons van de overige klieren, vanuit de aanname: als de chemotherapie daar effectief is geweest, dan geldt dat hoogstwaarschijnlijk ook voor de andere klieren. Het AVL past de MARI-procedure al standaard toe, tegenwoordig aangevuld met PET-scans. Het ziekenhuis voert met de nieuwe praktijk 80% minder okselklierdissecties uit.
17% kans op restziekte
“Het is een interessant en origineel idee, dat zeker kan helpen om het aantal onnodige okselklierdissecties te reduceren”, reageert borstkankerchirurg dr. Ernest Luiten (Amphia Ziekenhuis). Toch plaatst hij enkele kanttekeningen. Collega dr. Guusje Vugts, chirurg in opleiding in het Catharina Ziekenhuis Eindhoven, voerde een statistische analyse uit op de getallen in de publicatie van Vrancken Peeters en collega’s. “De AVL-onderzoekers rapporteren een fout-negatiefpercentage van 7% voor de MARI-procedure.1 Maar als je de negatief voorspellende waarde (NVW) berekent, dan blijkt dat patiënten met primair klierpositief mammacarcinoom met een schone MARI-klier na chemotherapie toch nog een kans van één op zes – oftewel 17% – houden op restziekte.2 Dat is nogal wat, vooral omdat het hier blijkbaar gaat om tumorcellen die niet reageerden op de chemotherapie. Ik vermoed dat veel patiënten daar niet voor zouden kiezen, ook al is de klinische relevantie van restziekte in de oksel nog onduidelijk.”
Andere centra
Als mogelijk bijkomend obstakel ziet Luiten onder andere de techniek en vaardigheid die nodig zijn voor het plaatsen van het jodiumzaadje precies in de aangetaste klier. “De ene radioloog prikt de klier aan om een diagnose te verkrijgen, een andere plaatst het jodiumzaadje zodra de uitslag van de punctie de aanwezigheid van de uitzaaiing heeft bevestigd. Je kunt je afvragen of dat wel altijd goed lukt.” Een ander bezwaar vindt Luiten dat de MARI-procedure al direct door andere Nederlandse ziekenhuizen wordt overgenomen, na een onderzoek in één centrum met 100 patiënten. “Het AVL is een supergespecialiseerd ziekenhuis. In een klein ziekenhuis, en zelfs in een wat groter algemeen ziekenhuis, is noch de chirurg, noch de radioloog, noch de patholoog, altijd op vergelijkbare wijze gespecialiseerd in borstkanker. Ik vraag mij daarom af of de MARI-procedure in een ander centrum dezelfde resultaten zal geven als in het AVL.”
Combinatie met schildwachtklierprocedure
De MARI-procedure is wat betreft Luiten nog niet het ideaal. Maar hoe kun je dan wél betrouwbaar vaststellen of lymfeklieren in de oksel schoon zijn na neoadjuvante chemotherapie? “Alléén een schildwachtklierprocedure is zeker onvoldoende: die geeft nog veel minder zekerheid dan de MARI-procedure.” In 2014 dacht Luiten daarover na met borstkankerchirurgen dr. Marjolein Smidt (MUMC+), drs. Carmen van der Pol (UMC Utrecht) en dr. Linetta Koppert (Erasmus MC). “We kwamen zo op de RISAS-studie (Radioactive Iodine Seed localisation in the Axilla combined with the Sentinel node procedure), die in 2015 subsidie ontving van KWF Kankerbestrijding. We onderzoeken met een prospectieve validatiestudie bij primair klierpositief mammacarcinoom, bewezen door middel van punctie, een methode die in feite de MARI-procedure combineert met de klassieke schildwachtklierprocedure. Tijdens de operatie zoek je in de oksel naar de klier met het eerder geplaatste jodiumzaadje én naar de schildwachtklier. Uit de eerste testervaringen lijkt het dat als de schildwachtklier de klier met het jodiumzaadje is, je meestal maar één klier hoeft te verwijderen voor nader onderzoek. Is dat niet het geval, dan zoek je na verwijdering van de klier met het jodiumzaadje naar de schildwachtklier, die je ook verwijdert. Op deze manier zal je in totaal meestal één tot drie klieren verwijderen. Het chirurgisch trauma is in beide gevallen vergelijkbaar, en we verwachten dat dat ook zal gelden voor de langetermijngevolgen”, merkt Luiten op. Om te kunnen onderzoeken of de voorspelling van restziekte op basis van deze aangewezen klieren correct is, worden bij de deelnemers aan de studie alle okselklieren uitgenomen, wat ook de standaardbehandeling is volgens de huidige richtlijn.
Nauwkeuriger voorspellen?
De RISAS-studie gaat dit jaar van start – het verkrijgen van goedkeuring van de centrale en lokale medisch-ethische commissies kostte meer dan een jaar. De bedoeling is om in twee jaar tijd 225 patiënten te includeren. Behalve het Amphia Ziekenhuis, MUMC+, UMC Utrecht en Erasmus MC doen ook enkele perifere ziekenhuizen mee. Alleen ziekenhuizen die minimaal een jaar ervaring hebben met het plaatsen van jodiumzaadjes kunnen deelnemen. “Gezamenlijk verwachten we een uniek resultaat neer te zetten, dat kan leiden tot een wereldwijde omwenteling in het beleid bij primair positieve okselklieren bij mammacarcinoom, behandeld met neoadjuvante chemotherapie”, zegt Luiten.
Het MD Anderson Cancer Center in Houston, Verenigde Staten, voert een soortgelijke studie uit, maar daarin gebruikt men een metalen clipje in plaats van een jodiumzaadje. Het jodiumzaadje wordt pas later- vlak voor de okseloperatie – bij de clip ingebracht. Dit heeft te maken met de nog strengere eisen voor stralingshygiëne in de VS. De eerste resultaten wijzen erop dat de combinatie van opsporingsmethoden restziekte in de okselklieren veel nauwkeuriger kan voorspellen dan een enkele opsporingsmethode. “De NVW lag boven de 95%. Maar het gaat natuurlijk wel om een studie in slechts één ziekenhuis, van maar één onderzoeksgroep met slechts 85 patiënten.”3
Effect van radiotherapie
Door neoadjuvante chemotherapie zal bij ongeveer 40% van deze patiënten geen resttumor in de okselklieren meer aantoonbaar zijn. Het beleid omtrent de aanvullende behandeling van de primair positieve oksel na voltooien van de neoadjuvante chemotherapie is daarom onderwerp van discussie, benadrukt Luiten. “Het effect van bestralen staat bijvoorbeeld nog niet vast. De praktijk wordt soms gebaseerd op resultaten uit onderzoeken met patiënten bij wie er primair geen aanwijzingen voor uitzaaiingen waren, en die nog geen chemotherapie kregen. Bij deze groep bleek bestraling even goed te werken als een okselklierdissectie in geval van een uitzaaiing in de schildwachtklier. Maar dat kun je niet zomaar extrapoleren naar patiënten met primaire klierpositiviteit in de neoadjuvante setting – daar zijn nieuwe, vergelijkende studies voor nodig, die momenteel gelukkig lopen.” Evenzo zou het voorspellen van de kans op restziekte in okselklieren beter onderzocht moeten worden voordat één bepaalde methode de standaard wordt, vindt Luiten. “Dit is hét moment om voor eens en voor altijd uit te zoeken of en hoe we de beste voorspelling over restziekte kunnen maken, op okselsparende wijze.”
Referenties
1. Donker M, et al. Ann Surg 2015;261:378-82.
2. Vugts G, et al. Ann Surg 2016;263:e28-9.
3. Caudle AS, et al. J Clin Oncol 2016;34:1072-8.
Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
