Een deel van de vrouwen die een operatie ondergaan wegens borstkanker ontwikkelt daarna chronische pijnklachten. Met een subsidie van Pink Ribbon gaat prof. dr. Madelon Peters, hoogleraar Experimentele Gezondheidspsychologie aan de Maastricht University, onderzoeken of cognitieve gedragstherapie hierbij preventief kan werken.
Toen hij op 30 maart 1981 naar buiten kwam uit een hotel in Washington, werd de toenmalige Amerikaanse president Ronald Reagan beschoten. Reagan werd onmiddellijk na het schot door zijn lijfwachten ruw tegen zijn auto gesmeten en naar binnen geduwd. De auto scheurde vervolgens weg. Enkele minuten later begon de president zich onwel te voelen. Door de harde klap tegen de auto, dachten hij en zijn begeleiders aanvankelijk. Totdat zij zagen dat het bloed rijkelijk uit zijn borstkas vloeide. Een kogel had zich in zijn borst geboord, zo bleek in het ziekenhuis. Later blikte Reagan in de voor hem zo kenmerkende stijl terug op dit voorval: “Ik was nog nooit eerder neergeschoten, behalve in films. Dan speel je dat het vreselijk pijn doet. Ik weet nu dat dit niet altijd het geval is. Ik voelde aanvankelijk totaal geen pijn.”
Angst en negatieve gedachten
“We weten al lang dat pijn meer is dan alleen nociceptie, ofwel een puur fysiologische geleiding van een signaal uit de periferie naar het brein”, legt Madelon Peters uit. “Of, en in welke mate, je daadwerkelijk een pijnsensatie beleeft op basis van de prikkel uit het lichaam, hangt af van allerlei zaken, waaronder ook tal van psychologische factoren. Bijvoorbeeld aandacht. In een situatie waarin je net het vege lijf weet te redden, bijvoorbeeld, bereiken de pijnprikkels vaak het bewustzijn pas zodra het acute gevaar is geweken. Je aandacht is daarvoor compleet gericht op overleven en niet op pijnprikkels. Anderzijds zul je een pijnprikkel veel eerder gewaar worden als je er heel alert op bent, bijvoorbeeld als gevolg van stress. Hiervan weten we dat het ook het ontstaan van chronische pijn kan bevorderen. Onderzoek laat zien dat stress het proces van centrale sensitisatie stimuleert; dat is het mechanisme dat er sprake is van pijnbeleving zonder dat hieraan nog een duidelijk signaal uit de periferie ten grondslag ligt.”
Terug naar borstkanker. “In Nederland ontwikkelen elk jaar zo’n 3.500 vrouwen chronische pijn na een operatie wegens borstkanker”, schetst Peters de situatie. “Interessant daarbij is dat er geen één-op-éénrelatie bestaat tussen de zwaarte van de ingreep, bijvoorbeeld een mastectomie versus een borstsparende operatie en wel of geen bestraling, en het risico op het ontwikkelen van chronische pijn in de periode na de operatie. Dus niet: hoe zwaarder de ingreep, des te groter het risico op het ontwikkelen van chronische pijn. Dat ondersteunt het idee dat ook psychologische processen van belang zijn bij het ontstaan van de chronische pijn na een operatie wegens borstkanker. Uit allerlei eerdere studies die we in Maastricht hebben uitgevoerd, weten we dat onder andere angst, het hebben van negatieve gedachten ten aanzien van een operatie en de aanwezigheid van depressieve gevoelens, bij mensen het risico vergroten dat zij na een operatie chronische pijn ontwikkelen. Op basis van die kennis willen we nagaan in hoeverre het verminderen van dergelijke gedachten bij vrouwen met borstkanker het risico verkleint dat zij na de operatie chronische pijn ontwikkelen.”
Cognitieve gedragstherapie
Om een antwoord te krijgen op die vraag, heeft Peters samen met dr. Anne Lukas, anesthesioloog en pijnspecialist in het MUMC+, de AMAZONE-studie opgezet. “In deze studie, die gesubsidieerd wordt door Pink Ribbon, gaan we vrouwen die een operatie moeten ondergaan wegens borstkanker met behulp van gevalideerde vragenlijsten screenen op de aanwezigheid van angstgevoelens en negatieve gedachten. Uiteraard op vrijwillige basis. Vrouwen die in die screening hoog scoren voor angst, hebben op basis van wat we weten uit onze eerdere onderzoeken een verhoogd risico op het ontwikkelen van chronische pijn na de operatie. Wij bieden deze vrouwen een cognitieve gedragstherapie aan die erop is gericht de angstgevoelens te verminderen. Daarbij gaat het om angstgevoelens in het algemeen, angstgevoelens voor het ondergaan van de operatie, maar ook angstgevoelens voor terugkeer van de ziekte na de operatie.”
Daarbij stuitten Peters en Lukas echter op een praktisch probleem. “Er is doorgaans maar beperkte tijd tussen het moment van diagnose en de operatie wegens borstkanker. We hebben de cognitieve gedragstherapie daarom opgesplitst in één sessie voorafgaand aan de operatie en vier sessies in de periode erna. Bovendien vindt de therapie online plaats, want vrouwen hebben in deze periode waarschijnlijk niet veel behoefte om extra naar een centrum te komen voor de cognitieve gedragstherapie. De vrouwen kunnen online oefeningen doen, waarbij tevens via een videoverbinding wekelijks contact is met een oncologisch psycholoog.” Overigens moet de exacte inhoud van de cognitieve gedragstherapie nog worden ontwikkeld, geeft Peters de stand van zaken weer. “We zullen daarbij voortborduren op bestaande kortdurende vormen van cognitieve gedragstherapie die al in de praktijk worden ingezet om angstreductie te bereiken bij mensen die een operatie moeten ondergaan. Samen met de oncologisch psychologen, maar ook met de patiëntenvereniging Borstkankervereniging Nederland, gaan we de therapie zo goed mogelijk aanpassen aan de specifieke problemen bij vrouwen met borstkanker. Daarbij zullen we vooral ook stilstaan bij specifieke angsten die een rol spelen bij kanker, zoals de angst voor terugkeer van de ziekte.”
Percentage halveren
De studie kent eerst een pilotfase. Peters: “Hierin onderzoeken we of de therapie aansluit bij de wensen en verwachtingen van de deelnemers. Ook kijken we naar de begrijpelijkheid van de teksten en de oefeningen. Op basis van de bevindingen in de pilotfase stellen we, waar nodig, de inhoud van therapie nog bij. In de feitelijke studie bieden we een groep vrouwen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van chronische pijn de cognitieve gedragstherapie aan, terwijl een vergelijkbare groep vrouwen een controlebehandeling krijgt die bestaat uit educatie over borstkanker en de behandeling ervan, en uit informatie over gezond leven. In beide groepen meten we zes maanden na de operatie welk percentage vrouwen chronische pijn heeft ontwikkeld. We verwachten in de groep met cognitieve gedragstherapie het percentage te kunnen halveren ten opzichte van de controlegroep. Daarnaast volgen we een groep vrouwen zonder verhoogd risico op het ontwikkelen van chronische pijn. Dat moet duidelijk maken in hoeverre de cognitieve gedragstherapie het percentage patiënten met chronische pijn in de buurt kan krijgen van dat bij de laag-risicopatiënten.”
Mocht de studie een gunstige uitkomst hebben, dan voorziet Peters een goede toekomst voor deze aanpak. “Het feit dat het een online therapie betreft, vergemakkelijkt de verdere implementatie. Ook de screening op een verhoogd risico op het ontwikkelen van chronische pijn na een operatie, kan in principe via online vragenlijsten. Wat we dan eerst nog willen uitzoeken is of het contact met de oncologisch psycholoog wel nodig is. Als het ook zonder kan, vergemakkelijkt dat de brede implementatie van de therapie. Daarnaast willen we nog uitzoeken of we meer maatwerk kunnen bieden. Een vrouw die bijvoorbeeld helemaal niet bang is voor de operatie, maar wel bang is voor terugkeer van de tumor, behoeft andere ondersteuning dan een vrouw die juist doodsbang is voor de operatie, maar niet voor terugkeer van de zieke. We zouden de online therapie daarvoor modulair kunnen opbouwen.”
Coronacrisis
Maar dat is voorlopig nog toekomstmuziek. Zelfs de startdatum van de pilot is als gevolg van de coronacrisis nu niet duidelijk. “We zouden per 1 juni beginnen, maar op dit moment [het interview vond plaats op 20 maart jl. red] vinden zowel borstkankerbehandelingen als het medisch wetenschappelijk onderzoek plaats onder andere omstandigheden dan normaal. Ook de contacten met de ziekenhuizen waarmee wij samenwerken liggen momenteel stil. Afhankelijk van hoe deze situatie zich ontwikkelt, kan het wel tot minstens dit najaar duren voordat we met de pilot kunnen starten. We hebben vanaf dan in ieder geval nog vier jaar de tijd om voldoende patiënten te includeren en de studie uit te voeren.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
