Hoewel de moleculaire diagnostiek een snel evoluerend vakgebied is, met name binnen de oncologie, ontbreekt het te vaak aan een gemeenschappelijke benadering en een snelle en effectieve implementatie. Met de oprichting van de Commissie Beoordeling Diagnostiek lijkt daar een einde aan te komen. Pathologen dr. Kim Monkhorst (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) en dr. Jos Bart (UMC Groningen, Groningen), tevens voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Pathologie, schetsen de organisatie en taken van deze, in potentie invloedrijke, commissie.
Als voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) sprak Jos Bart tal van pathologen en een verscheidenheid aan organisaties uit heel Nederland over de zaken die binnen de pathologie leven. “Naar aanleiding van deze gesprekken concludeerden we dat er voor de moleculaire pathologie behoefte is aan een adviserend orgaan, vergelijkbaar met de Commissie Beoordeling Oncologische Middelen (cieBOM) van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO). Daarnaast bleek dr. Kim Monkhorst (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) samen met onder andere mijn voorganger prof. dr. Katrien Grünberg (Radboudumc, Nijmegen) en prof. dr. Ed Schuuring (UMC Groningen, Groningen), plannen te hebben om een dergelijke commissie in het leven te roepen. Hierop besloten we recentelijk om de handen ineen te slaan en de Commissie BeOordeling Diagnostiek (cieBOD) op te richten. In dit kader hebben we ook de NVMO en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) gevraagd om in de cieBOD een rol te spelen. Daarnaast ligt het in de lijn der verwachting dat in de toekomst onder andere ook klinisch genetici, ziekenhuisapothekers en klinisch chemici in de cieBOD zullen participeren”, aldus Jos Bart. Kim Monkhorst vult aan: “Onze wens is dat de cieBOD, inclusief haar bestuur, wordt gevoed door een brede groep aan beroepsverenigingen en organisaties die bij de moleculaire diagnostiek betrokken zijn.”
Doel
Doel van de cieBOD zal zijn om de implementatie van moleculaire diagnostiek in Nederland te verbeteren, in eerste instantie binnen de oncologie. Om dit te bereiken ziet Bart twee taken voor de commissie, namelijk het signaleren van nieuw beschikbare geneesmiddelen met een geassocieerde biomarker, en het zo effectief mogelijk implementeren van de aan deze biomarker gekoppelde diagnostiek. Bart: “De commissie kan ook de diagnostiek beoordelen vanuit de technieken die beschikbaar zijn en komen. Per techniek kan dan de plaats worden bepaald ten opzichte van gebruikelijke technieken. Het is belangrijk om grenzen vast te stellen in de variabiliteit waarmee routinematige diagnostische testen uitgevoerd kunnen worden. Wanneer voldoen bijvoorbeeld single-gene-testen nog en wanneer zijn andere methoden wenselijk? Daarnaast zal de commissie gaan adviseren over de complexere diagnostiek en bij bijvoorbeeld zeldzame tumoren. Dit is een veld dat volop in ontwikkeling is en waarbij voor elke test de uitvoering en plaats bepaald moeten worden.” Monkhorst gaat hierop door: “Binnen de oncologie kunnen deze tests variëren van een single-gene-test voor één indicatie tot grote genpanels voor een breed scala aan genetische afwijkingen en maligniteiten. Welke test het geschiktst is voor een bepaalde vraagstelling hangt af van verschillende factoren, waaronder het aantal en type te analyseren genetische afwijkingen, de specificiteit en sensitiviteit van de test, de kwaliteit van het tumorweefsel, de doorloopsnelheid en de kosteneffectiviteit. Voorgaande zal door de cieBOD moeten worden afgewogen om tot een advies te komen.”
Bart en Monkhorst verwachten dat de cieBOD, net als de cieBOM, voor elke nieuwe vraagstelling een multidisciplinaire werkgroep ad hoc zal instellen die informatie verzamelt en interpreteert over de relevante criteria en op basis daarvan de betrokken beroepsverenigingen adviseert. Uitgangspunt is toetsing aan de stand van wetenschap en praktijk. Monkhorst: “Daarbij hebben we als medisch specialisten een maatschappelijke verantwoordelijkheid als het gaat om een verantwoorde besteding van zorggelden, en dienen we oog te hebben voor het belangrijke principe van ‘de juiste zorg op de juiste plek’. Overigens zal de cieBOD zich focussen op de inhoudelijke aspecten en géén advies uitbrengen over welke pathologieafdeling welke moleculaire diagnostiek bij voorkeur moet uitvoeren.”
Biomarkers
Monkhorst vertelt dat de cieBOD i.o. momenteel aan het bepalen is welke partijen een vraagstelling aan de cieBOD kunnen voorleggen en hoe de commissie die vraagstellingen gaat prioriteren. “Mogelijk wordt het zo georganiseerd dat de behandelaars aan de cieBOD een lijst voorleggen met biomarkers die zij klinisch relevant achten. Daarbij moet naast geregistreerde middelen ook worden gedacht aan middelen die beschikbaar zijn via bijvoorbeeld compassionate-use-programma’s of klinische studies, zoals DRUP. Ook is het soms van belang om markers te analyseren die onnodige behandeling kunnen voorkomen, zoals bij tumoren met drivermutaties waarvoor nog geen behandeling geregistreerd is, maar immunotherapie meestal niet effectief is. Het is daarbij essentieel dat moleculaire diagnostiek altijd integraal onderdeel is van de weefseldiagnostiek door de patholoog en de beoordeling van de genomische resultaten door een klinisch moleculair bioloog in de pathologie”.
“Het is goed je te realiseren dat de Nederlandse pathologie behoort tot de top van de wereld dankzij continue zelfverbetering en binnen Europa wordt gezien als toonaangevend op het gebied van de moleculaire diagnostiek. Er is echter altijd ruimte voor verbetering, zeker als het gaat om de snelheid van implementatie van nieuwe biomarkers en een gemeenschappelijke aanpak. Daar gaan we nu een slag in maken met de cieBOD”, aldus Bart. “Iedere patiënt verdient de beste diagnostiek.”
Hoewel het focus van de cieBOD nu vooral ligt bij de oncologie, houdt de NVVP de optie open dat de commissie in de toekomst ook buiten de oncologie advies uitbrengt. “Denk bijvoorbeeld aan de reumatologie, waarbinnen veel doelgerichte therapieën worden voorgeschreven, maar men nog weinig gebruikmaakt van predictieve factoren en modellen.”
Implementatie
Tot op heden wordt het idee voor de oprichting van de cieBOD door een groot aantal partijen met open armen ontvangen. De toekomst zal uitwijzen hoe het veld omgaat met de adviezen van de commissie. Bart: “Als we ervoor zorgen dat de cieBOD voldoende gezag heeft en breed wordt gedragen, verwacht ik dat men in het veld naar de commissie zal luisteren en de adviezen zal opvolgen. De implementatie en uitvoering van de adviezen zou je via de waarderingssystematiek van de visitaties kunnen monitoren. Spiegelinformatie zou je vervolgens kunnen gebruiken om de resultaten met een afdeling te bespreken en, waar nodig, verbeteringen aan te brengen. De cieBOD heeft echter niet de intentie om als een controlerende en berispende organisatie op te treden.”
Hoewel de cieBOD een belangrijke spil binnen de moleculaire diagnostiek zou kunnen worden, is de financiering van de commissie nog een belangrijk punt. Bart: “De afgelopen jaren is de pathologische diagnostiek, waaronder de moleculaire pathologie, enorm geïnnoveerd. De financiering van deze innovatie was echter altijd een uitdaging, met name omdat deze niet goed in de DBC-systematiek verankerd zit. Terwijl de therapieën vaak als add-on worden bekostigd, moeten de moleculaire tests door de pathologieafdelingen worden voorgefinancierd, terwijl men de benodigde tests nog niet goed kan declareren. Het mooiste zou dan ook zijn als we toe kunnen werken naar een (deels) onafhankelijk instituut dat door de overheid wordt gefinancierd.” Monkhorst onderschrijft dit van harte. “Om de cieBOD tot een succes te maken, is het van groot belang dat er structurele financiering komt. Pas dan kun je alle aandacht vestigen op de inhoud en hoef je niet continu op zoek te gaan naar financiële ondersteuning. Daarnaast acht ik het voor een duurzaam functioneren van de cieBOD essentieel dat er een stabiele fundering komt, bij voorkeur met een vast bureau. Nu steken we er meestal onze vrije tijd in, maar dat kunnen we niet lang blijven volhouden.”
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
