Chemoradiotherapie voorafgaand aan de operatie geeft een veel betere overleving bij patiënten met slokdarmkanker zonder dat dit ten koste gaat van hun kwaliteit van leven, zo bleek uit nieuwe resultaten van de CROSS-studie die prof. dr. Jan van Lanschot (gastro-intestinaal chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam) en collega’s onlangs publiceerden in The Journal of Clinical Oncology en in Annals of Oncology. Het vervolg, de SANO-studie, moet duidelijk maken in welke gevallen opereren zelfs helemaal niet nodig is.
Patiënten met slokdarmkanker hebben een slechte prognose, al is die beter dan voorheen. “Toen ik in 1988 als chirurg begon, was de vijfjaarsoverleving van patiënten die een curatieve behandeling hadden ondergaan maar 18%”, vertelt Jan van Lanschot. “In de loop der jaren zijn we patiënten beter gaan selecteren en zijn er ook betere operatietechnieken ontwikkeld. Daardoor was de vijfjaarsoverleving in 2002 gestegen naar 35%. Sinds die tijd zijn de technieken verder verbeterd, maar dat heeft niet geleid tot een betere overleving voor deze patiëntengroep.”
Toename
Tegelijkertijd is er dringend behoefte aan betere behandelmethoden voor slokdarmkanker, aangezien de incidentie van deze vorm van kanker snel toeneemt. De afgelopen dertig jaar is het aantal patiënten verzesvoudigd. In Nederland krijgen jaarlijks zo’n 2.300 mensen slokdarmkanker. Slokdarmkanker komt voor in twee varianten. Bij een kwart van de patiënten gaat het om een plaveiselcelcarcinoom en bij driekwart om een adenocarcinoom. De eerste variant ontstaat in het slijmvlies dat de slokdarm van nature bekleedt, terwijl de tweede variant ontstaat in een afwijkend type slijmvlies onder invloed van chronische reflux (het zogenoemde barrettslijmvlies). De afgelopen jaren is vooral het aantal patiënten met een adenocarcinoom gestegen.
Chemoradiotherapie effectief
Dankzij de CROSS (ChemoRadiation for Oesophageal cancer followed by Surgery Study) is de prognose voor slokdarmkankerpatiënten recentelijk significant verbeterd. In dit onderzoek, dat startte in 2004, is onderzocht wat het effect is van chemoradiotherapie voorafgaand aan de operatie. In totaal zijn 366 patiënten met
slokdarmkanker onderzocht die ofwel behandeld zijn met alleen chirurgie ofwel met een combinatie van neoadjuvante chemoradiotherapie en chirurgie. Deze laatste patiëntengroep werd voorafgaand aan de operatie gedurende vijf weken behandeld met carboplatine en paclitaxel in combinatie met radiotherapie (41,4 Gy in 23 sessies).
In 2012 werden de eerste resultaten bekend gemaakt. Voor patiënten die alleen een operatie hadden ondergaan, bleek de mediane overleving 24,0 maanden te zijn en de vijfjaarsoverleving 35%, vergelijkbaar met de situatie in 2002. Bij de patiënten die zowel chirurgie als chemoradiotherapie hadden ondergaan, was de mediane overleving ruim twee keer zo hoog, namelijk 49,4 maanden. De vijfjaarsoverleving van deze groep was 48%. “Dat is een toename van 13%. Ik merk dat verschil echt als ik deze patiënten poliklinisch vervolg”, zegt Van Lanschot, die een van de coördinatoren is van de CROSS-studie. De overleving bleek vooral te zijn verbeterd voor patiënten met een plaveiselcelcarcinoom. Bij hen was de mediane overleving verlengd van 21,2 naar 81,6 maanden. Bij patiënten met een adenocarcinoom was het effect ook significant, maar minder groot: een verlenging van 27,1 naar 43,2 maanden.
Kwaliteit van leven
Nadat de eerste positieve resultaten bekend waren geworden, bleven de onderzoekers zitten met de vraag hoe zwaar deze aanvullende behandeling voor patiënten nu eigenlijk is en wat de gevolgen zijn op lange termijn. “We wisten al wel dat 95% van de patiënten het traject helemaal afmaakte. Dat is natuurlijk een goed teken. Bij chemotherapie zoals die bijvoorbeeld wordt toegepast voor het maagcarcinoom ligt dat veel lager, meestal rond de 50%”, vertelt Van Lanschot.
Om de langetermijneffecten te onderzoeken, namen de onderzoekers verschillende enquêtes af bij de betrokken patiënten: 3, 6, 9 en 12 maanden en 6 jaar na de operatie. De resultaten werden afgelopen jaar bekend gemaakt in twee wetenschappelijke publicaties.1,2 Beide publicaties lieten zien dat het lichamelijk functioneren, de ernst van de eetproblemen, de vermoeidheid en de globale kwaliteit van leven voor beide patiëntengroepen vergelijkbaar waren, al was het niet meer zoals voor de operatie. Op de lange termijn heeft de chemoradiotherapie dus geen negatief effect.
Operatie onnodig?
Een verrassende ontdekking in de CROSS was het feit dat bij 29% van de patiënten de tumor eigenlijk al volledig was verdwenen voor de operatie. Zelfs de lymfeklieren waren helemaal schoon. Dat was het geval bij de helft van de patiënten met een plaveiselcelcarcinoom en bij een kwart van de patiënten met een adenocarcinoom. “Bij hen was dus de vraag of de operatie nog wel nodig was geweest. Tenslotte gaat het om een behoorlijk zware operatie met een perioperatieve sterfte van 3%”, aldus Van Lanschot. Zou een active-surveillancestrategie voor deze patiënten niet een betere optie zijn, waarbij je patiënten regelmatig onderzoekt en pas opereert als het echt noodzakelijk blijkt te zijn? Dat willen Van Lanschot en zijn collega’s graag uitzoeken in een vervolgonderzoek, de SANO-studie (Surgery As Needed approach for Oesophageal cancer). In totaal zijn er twaalf centra in Nederland die aan deze studie meewerken.
Betrouwbare meting
De onderzoekers zijn de afgelopen periode aan de slag gegaan met de zogenoemde preSANO-studie, vertelt Van Lanschot. “We moesten eerst weten hoe we betrouwbaar kunnen vaststellen of er nog een substantiële tumor aanwezig is in de slokdarm. Daarom hebben we 200 patiënten voor de operatie uitgebreid onderzocht met verschillende methoden. Het meest betrouwbaar bleek een slimme combinatie van onderzoeken. Eerst doen we een PET-CT, waarna we gericht bite-on-bite biopten kunnen nemen. Dat betekent dat we na het eerste biopt nog iets dieper gaan voor een tweede. Daarnaast onderzoeken we de patiënt met endoscopische ultrasonografie met fijnenaaldbiopsie (EUS–FNA). Met deze diagnostische set kunnen we met 90% zekerheid zeggen of iemand wel of geen substantiële tumorrest heeft. Dat lijkt vooralsnog voldoende. Eventuele losse tumorcellen spoor je hopelijk tijdig op in het vervolgonderzoek, als ze iets verder zijn doorgegroeid.”
Nog beter?
Ondertussen waren de resultaten van de CROSS voor iedereen zo overtuigend, dat deze behandelaanpak in de meeste westerse landen al de standaard is geworden. Van Lanschot besluit: “Er zijn in het buitenland zelfs al meerdere nieuwe trials gestart waarbij CROSS als standaard wordt gebruikt en wordt vergeleken met een nieuwe aanpak. Want CROSS is natuurlijk niet het eindantwoord, we hopen dat de overleving van deze patiëntengroep nog verder omhoog kan.”
Referenties
1. Noordman BJ, et al. J Clin Oncol 2018;36:268-75.
2. Noordman BJ, et al. Ann Oncol 2017 Nov 6. doi: 10.1093/annonc/mdx726. [Epub ahead of print]
Dr. Els van den Brink, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
