Het voorstel van NVALT om de medicamenteuze behandeling van een aantal zeldzame vormen van longkanker te concentreren in vijf ziekenhuizen leidt tot veel discussie. Prof. dr. Joachim Aerts, longarts-oncoloog in het Erasmus MC Kanker Instituut te Rotterdam, ziet belangrijke meerwaarde voor de patiënt, maar longarts dr. John van Putten en bestuursvoorzitter Hans Feenstra van het Martini Ziekenhuis in Groningen voorzien problemen. De zorgverzekeraar wil tot waardegedreven inkoop komen, stelt Ward Bijlsma (Menzis), en volgt daarom de discussie met grote interesse.
De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) legde afgelopen voorjaar – ondersteund door de sectie Oncologie – een voorgenomen en voorlopig besluit voor aan de ledenvergadering. Het voorstel luidde: in het kader van kwaliteitsverbetering en zinnige en zuinige zorg dient verwijzing plaats te vinden naar vijf centra voor targeted therapie bij longkanker waarbij sprake is van bijzondere mutaties en translocaties die de proliferatie van longkankercellen aanzetten. Specifieker gaat het hierbij om EGFR-resistente mutaties, zoals T790M en BRAF, HER2-, ALK-, RET– en ROS1-translocaties, MET– en HER2-mutaties en -amplificaties, zogenoemde gatekeepermutaties, en een verzameling van zeldzame mutaties met een incidentie van minder dan 5% bij adenocarcinomen. Het voorstel werd door de vergadering aangenomen. In de documentatie van NVALT over dit besluit staat te lezen: ‘Gezien de specifieke kennis over deze ziektebeelden is de beste kwaliteit in een centrum te vinden waar men ervaring heeft met deze middelen, deelneemt aan studies waar die ervaring wordt opgedaan’.
Praktische bezwaren
Het voorgenomen en voorlopig besluit van NVALT leidt tot veel discussie in de medische wereld, vooral buiten de voorgestelde vijf centra voor targeted therapie (Erasmus MC te Rotterdam, Maastricht UMC+, UMC Groningen, VUmc en Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam). In het Groningse Martini Ziekenhuis zien Hans Feenstra en John van Putten grote bezwaren bij het voorgenomen beleid. “In de longoncologie spelen zich veel ontwikkelingen af en we vinden daarom netwerkvorming heel belangrijk”, zegt Van Putten. “De vraag is echter of je voor ieder facet van de longoncologie zover moet gaan als NVALT nu voorstelt. We begrijpen dat de vijf genoemde centra erg geïnteresseerd zijn in kennisopbouw over mutaties en behandelmogelijkheden, maar wij willen daaraan graag meewerken.”
Feenstra benadrukt dat de topklinische ziekenhuizen hiertoe ook heel goed in staat zijn. “Als ik kijk naar onze eigen regio”, zegt hij, “dan zie ik dat hier in ons eigen ziekenhuis, en ook in Medisch Centrum Leeuwarden en in Isala Zwolle, longartsen werken met zeer veel ervaring. Zelf maken we bovendien deel uit van de Santeon Ziekenhuizen, waarin toegepast wetenschappelijk onderzoek hoog op de agenda staat en waarin ook wordt gebenchmarkt om de opgedane ervaringen met behandelingen te vertalen in voortdurende kwaliteitsverbetering. Het is onterecht te stellen dat de doelmatigheid van nieuwe behandelingen voor zeldzame mutaties bij longkanker alleen in de vijf genoemde centra zou kunnen worden gemeten.”
Regie voeren
Joachim Aerts is verbonden aan het Erasmus MC, een van de vijf centra die NVALT noemt. Volgens hem wordt de discussie eenzijdig gevoerd. ”Ik heb zelf in de periferie gewerkt dus ik begrijp de discussie wel”, zegt hij, “maar het gaat hier over regie. De vergadering van de NVALT heeft het voorstel aangenomen omdat de longartsen het belang zien van deze stap. Ik snap dan ook niet goed de discussie die het Martini Ziekenhuis via deze weg voert. De ontwikkelingen in de longoncologie gaan razendsnel. We vinden nu een aantal nieuwe mutaties waarvan we echt niet weten wat de eerstelijnsbehandeling moet zijn en de nieuwe geneesmiddelen die voor behandeling beschikbaar komen, buitelen over elkaar heen. Dus willen we de patiënten geconcentreerd behandelen in trialverband om de beste behandeling vast te stellen, translationeel onderzoek te doen en niet alleen data te verzamelen over een behandeling. Met de bedoeling natuurlijk om tot een behandelstandaard te komen en die kennis dan uit te rollen naar de andere ziekenhuizen.”
Maar Van Putten vindt deze redenering niet heel steekhoudend. “In de trials voor het bepalen van de effectiviteit van die middelen kunnen wij een actieve rol spelen”, zegt hij. “En de bijwerkingen van al die middelen zijn eigenlijk allemaal wel een beetje hetzelfde. Je zou dus een algemeen protocol moeten opstellen over hoe je met de patiënt handelt bij die nieuwe middelen. Vergaande concentratie leidt in de ziekenhuizen die daaraan niet meedoen trouwens ook tot regie- en kennisverlies. Als de plannen van NVALT doorgaan, raken die ziekenhuizen een groep patiënten kwijt voor die specifieke behandelingen, terwijl we juist een actieve rol willen blijven spelen in de ontwikkelingen in ons vakgebied. Het is ook in het voordeel van de patiënt dat we dit blijven doen. Natuurlijk zijn patiënten bereid om te reizen voor de beste behandeling, maar het gaat wel vaak om oudere patiënten die hiertoe niet altijd in staat zijn en bij wie ook sprake is van comorbiditeit. Die patiënt meldt zich bij ons als sprake is van complicaties. Dan is het een probleem als wij bij een deel van de behandeling niet betrokken zijn. Nog afgezien van de vraag of de vijf ziekenhuizen die extra patiëntenstroom wel aankunnen.”
Een niet geheel terechte voorstelling van zaken, vindt Aerts. “Het zijn heus niet alleen oudere patiënten”, zegt hij, “de ziekte treft ook genoeg jongere mensen. Natuurlijk zullen we voor die oudere patiënten met comorbiditeit een goede modus moeten vinden in samenwerking. Ons uitgangspunt daarbij is 24/7 beschikbaarheid van een longarts uit een van de vijf centra met kennis van de nieuwe geneesmiddelen, beschikbaar op het moment dat de patiënt wegens complicaties wordt opgenomen in het ziekenhuis waar hij zijn verdere behandeling ondergaat. Het zijn echt niet alleen maar middelen van dezelfde soort met dezelfde bijwerkingen. En wat die extra patiëntenstroom betreft: die is helemaal niet zo groot. Logistiek is dat goed te doen. Het gaat om zeldzame mutaties, dus als we de behandeling niet concentreren, zullen er ziekenhuizen zijn die hooguit een handvol patiënten met zo’n mutatie zien. Is dat zinnige zorg maar vooral de optimale behandeling voor een patiënt?”
Patiënt en zorgverzekeraar
Feenstra werpt de vraag op of mededingingstechnisch wel mag wat NVALT voorstelt. “Het lijkt wel marktbescherming voor die vijf ziekenhuizen”, zegt hij. “Die vraag zullen we ook zeker aan NVALT voorleggen. We hebben dat in de discussie over voorschrijvingstoestemming voor nivolumab ook gedaan en dat heeft tot een wijziging in het beleid geleid. Ik vraag me ook heel erg af wat de patiënten van dit verhaal vinden trouwens.” Maar Aerts zegt: “De patiënten willen juist dat die concentratie wordt doorgezet en zien daar ook de meerwaarde van in. Daarnaast vind ik het erg droevig dat ten koste van kwaliteit van zorg, wat de grondslag is van dit besluit, geschermd wordt met termen als marktbescherming en de wet op de mededinging.”
Blijft de vraag over wat het standpunt van de zorgverzekeraars in deze materie is. Volgens Aerts zijn die volgzaam en wachten ze af wat de beroepsgroep beslist. Feenstra denkt dat ze goed zullen luisteren naar wat de patiënt wil. “Als patiënten zien dat de plannen van NVALT betrekking hebben op twee ziekenhuizen in Amsterdam en geen enkel ziekenhuis in het noordwesten van Nederland, dan denk ik dat ze daar niet blij mee zullen zijn”, zegt hij, “en de zorgverzekeraars dus ook niet.”
Ward Bijlsma, bij Menzis verantwoordelijk voor de zorginkoop voor medisch specialistische zorg, vertelt: “Voor het opdoen van kennis over de werking en bijwerkingen van nieuwe geneesmiddelen voor zeldzame oncologische aandoeningen staan wij zeker concentratie voor, omdat het om kleine patiëntenaantallen gaat. En ik weet dat Menzis niet de enige zorgverzekeraar met deze opvatting is. Maar wij doen geen uitspraak over de vraag of het alleen academische centra moeten zijn. Wat ons betreft kunnen ook topklinische centra een actieve rol blijven spelen. Ons ideaalbeeld is de regie bij een beperkt aantal centra te leggen, maar de zorg waar mogelijk zo dicht mogelijk bij de patiënt aan te bieden. Maar dat is een langetermijnvisie. Vooralsnog zien we ontwikkeling langs twee lijnen: aan de ene kant expertisecentra waarin alle kennis wordt gebundeld, en aan de andere kant netwerken die uitgaan van een samenwerkingsmodel en van kennisdeling. Het is nog volop in ontwikkeling en op de vraag wat het beste is hebben we nog niet het antwoord. In de Verenigde Staten zien we wel veel grote netwerkverbanden waarin de complexe zorg geconcentreerd wordt en waar de patiënt bij problemen direct in de ambulance naar een expertcentrum wordt vervoerd. Maar nogmaals: we weten voor Nederland nog niet wat de beste oplossing is. Daarom vinden we het ook belangrijk dat de ziekenhuizen data verzamelen en benchmarken, want daarmee creëren we de duidelijkheid die we nodig hebben om tot waardegerichte inkoop te komen.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
