Centralisatie van oncologische zorg komt vanuit de wetenschappelijke verenigingen zelf niet snel tot stand, weet prof. dr. Wim van Harten (oud-ziekenhuisbestuurder, nu hoogleraar Quality management & Healthcare technology aan de UTwente en Senior Onderzoeks Groepsleider bij het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam) op basis van eerder onderzoek. Het vraagt om sturing en het Integraal Zorgakkoord biedt die. Het is dus zaak dat de opvolger van minister Ernst Kuipers de lijn vasthoudt die daarin is uitgezet, stelt hij, anders loopt het proces vertraging op.
Tien jaar geleden verrichtte een promovendus namens IKNL onderzoek naar het effect van de externe visitatieprogramma’s op de kankerzorg in Nederland. “Een vrij groot aantal ziekenhuizen deed mee aan dit onderzoek”, vertelt Wim van Harten, “en op onderdelen werd ook wel een relatie gevonden tussen de aanbevelingen van de visitatie en de kwaliteit van de zorg. Een van de aanbevelingen was dat een centrum dat een bepaalde verrichting te weinig uitvoerde kon overwegen daarmee te stoppen. Dus volgde onderzoek naar de vraag welke maatregelen effect hebben op centralisatie van chirurgische oncologie. Wetenschappelijke publicaties over de meerwaarde van centralisatie bleken niet voldoende om dit op grote schaal te bewerkstelligen. Sturing van de Inspectie en de zorgverzekeraars bleek wel te werken om tot de toen relatief lage volumenorm van minimaal twintig ingrepen per jaar te komen.”1
De professionals zelf bleken slecht in staat om concentratie van de oncologische zorg voor elkaar te krijgen. Maar er waren wel goede redenen om tot die concentratie te komen, stelt Van Harten. “De steeds complexere technologie die bij operaties wordt toegepast bijvoorbeeld, maar ook de kritischer wordende patiënt. Toch blijkt bij dit soort processen een sterke externe prikkel nodig”, zegt hij, “zoals de ouders bij kinderoncologie of de druk die ik al noemde vanuit de Inspectie en de zorgverzekeraars.”
Bereidheid
Maar waren de professionals inderdaad niet in staat om het zelf te bewerkstelligen, of waren ze niet bereid? “Dat vind ik een moeilijk onderscheid”, zegt Van Harten. “Ze vinden het lastig elkaar de maat te nemen. Als ze met goede kwaliteitscijfers worden geconfronteerd, zoals die van het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA), blijken ze wel bereid tot discussie. Maar daaruit volgt toch niet zo vaak de bereidheid om te stoppen.”
Wat is de rol van de ziekenhuisbestuurders hierin? Afscheid nemen van bepaalde verrichtingen betekent ook omzetverlies. “Bestuurders zijn verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering inderdaad”, zegt Van Harten hierover, “maar ook voor de kwaliteit van de zorg. Het gesprek moet dus wel gevoerd worden, dat is het minimum dat van hen mag worden verwacht in deze. Toch zag je ook bij prostaatchirurgie weer dat het de patiënten waren die de doorslag gaven om tot concentratie te komen.”
Een en ander neemt niet weg dat Nederland het op het gebied van centralisatie in de oncologische chirurgie in internationaal perspectief behoorlijk goed doet. “Als je kijkt naar publicaties uit de Verenigde Staten dan spreekt men bij high volume over slechts tien tot vijftien operaties per jaar”, zegt hij. “Frankrijk is wat verder dan Nederland – vooral in termen van samenwerkingsverbanden – en de Scandinavische landen zetten ook stappen, maar Italië en België hebben nog een veel langere weg te gaan dan Nederland.”
De discussie nu
Het onderzoek naar de maatregelen die effect hebben op centralisatie is zes jaar oud. Wat is het belang van de conclusies die er toen uit zijn getrokken voor de discussie over centralisatie in de oncologie van nu? “De discussie erover heeft nu aan actualiteit gewonnen met het Integraal Zorgakkoord (IZA). Het is goed dat hierin de volumenorm expliciet is benoemd”, zegt Van Harten, “maar er was veel gedoe over het feit dat hierbij nu ook de beschouwende specialismen worden betrokken. Sommige ziekenhuizen zeggen dat dat nooit de bedoeling is geweest. Maar ik zou zeggen: kijk in de spiegel. Ook hier is wel een inhaalslag te maken.”
Veel aandacht bestaat nu voor de vraag of het wetenschappelijke bewijs voor de meerwaarde van centralisatie wel groot genoeg is. “Het is ondoenlijk om voor elke verrichting het minimum en het optimum te bepalen”, zegt Van Harten. “Maar er is in ieder geval geen bewijs dat minder beter is. Het recente promotieonderzoek van Maike Scheepens liet ook zien dat voor rug- en prostaatkankeroperaties een minimum van vijftig tot honderd per jaar toch echt wel een correcte norm is. Over wetenschappelijk bewijs kun je heel lang discussiëren, maar er moeten gewoon stappen worden gezet.”
Toch gaat die discussie door. Recent nog stelde de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) dat de wetenschappelijke onderbouwing voor de volumenormen op een aantal punten te laag is. “Toewerken naar een minimum van vijftig verrichtingen per jaar lijkt mij op basis van de literatuur toch wel redelijk”, reageert Van Harten. “Mijn indruk is dat de NVZ vooral afstand wilde nemen van de brede interpretatie die in het IZA aan de discussie wordt gegeven, op het punt van de beschouwende specialismen dus. Dat ze daar moeite mee hebben en zeggen ‘laten we eerst eens doen wat we hebben afgesproken’ snap ik wel.”
Compenseren
In de stappen die nu moeten worden gezet, zullen sommige ziekenhuizen omzet verliezen. “Kijkend naar de capaciteitsontwikkeling kunnen we stellen dat Nederland in Europees perspectief een enorm efficiënte ziekenhuiszorg heeft”, stelt Van Harten. “De groeiende technologische ontwikkelingen en de personeelsproblematiek maken het extra belangrijk dat we die goed blijven benutten. Het is dus zaak op die plaatsen waar zorgaanbod verdwijnt compensatie te bieden of ander aanbod te introduceren. Uiteraard moet bij dat laatste wel transparant zijn dat het dan ook passende zorg is. Het zou goed zijn als DICA en de zorgverzekeraars meer transparantie bieden over de data waarover ze beschikken. Begin desnoods om die anoniem te delen. In het licht van de discussie over centralisatie van oncologische zorg en vragen van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, zou meer transparantie daarover echt een nuttige stap zijn om aan de discussie toe te voegen. Ik had in mijn tijd als bestuurder bij de NVZ de sterftecijfers in mijn portefeuille en iedereen vond het heel spannend toen die werden gepubliceerd. Maar dat is toch gebeurd en het is nu gewoon de standaard. Er is soms ook echt wel wat koudwatervrees.”
Netwerken
Gynaecoloog-oncoloog prof. dr. Hans Nijman heeft als kwartiermaker in opdracht van Zorginstituut Nederland een plan van aanpak gepresenteerd voor betere samenwerking en concentratie van oncologische zorg. Het element ‘betere samenwerking’ is in dit verband een relevante toevoeging, niet voor niets spreekt het IZA van spreiding en concentratie. “Dat is inderdaad wel een samenhangende discussie”, zegt Van Harten. “Als ziekenhuizen portfoliokeuzes moeten maken, wordt niet alle oncologische zorg meer overal aangeboden. Dan is het zaak dat ziekenhuizen in netwerken zorg dragen voor kennisbehoud. Als ze niet samenwerken en zorgpaden ontwikkelen, gaan patiënten tussen wal en schip vallen. Omdat deze netwerken niet in regelgeving zijn vastgelegd, kunnen partijen zich hierin vrij gedragen. Deze samenwerking zie je dus overal in Europa ontstaan. In Frankrijk zie je bijvoorbeeld dat rond Lyon een netwerk met zo’n zeventig ziekenhuizen is ontstaan. Ik weet niet of dat nu zo beheersbaar is.”
Binnen Nederland ziet hij hierin goede dingen tot stand komen. In zijn functie binnen de Organisation of European Cancer Institutes is hij betrokken bij visitaties. “Het OncoZON-netwerk is daarin als pilot gevisiteerd”, vertelt hij. “Daar waren we erg positief over. Die opzet is op zich goed te kopiëren.”
Referentie
1. Kilsdonk M, et al. PLoS One 2018;13:e0195673.
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
