Afgelopen voorjaar publiceerden prof. dr. Katrien Grünberg (Radboudumc, Nijmegen) et al. een position paper over de inrichting van toekomstbestendige moleculaire diagnostiek. Dr. Nils ‘t Hart, patholoog in Isala, vindt dat de umc’s hierbij een (te) grote broek aantrekken, waardoor perifere en topklinische centra in de kou komen te staan.
“Er is een landelijke trend waarin centralisatie van moleculaire diagnostiek voor solide tumoren wordt gepromoot. De argumentatie gaat steevast over verbeteren van kwaliteit en kosteneffectiviteit, wat ogenschijnlijk alleen maar mogelijk zou zijn in een groot (universitair) centrum. De insteek van de position paper is gekozen vanuit de visie van de moleculaire pathologie.1 Hierbij worden ontwikkelingen in eiwitexpressieprofielen en tumorafweer volledig genegeerd. Ook deze ontwikkelingen zijn van groot belang en onderstrepen de belangrijke rol van pathologen binnen de beslisboom voor behandelkeuzes. Immers, de patholoog is bij uitstek de specialist die overzicht kan houden over zowel moleculaire uitslagen als eiwitexpressie of tumorafweer. Centralisatie van moleculaire diagnostiek zou dus ook centralisatie van alle niet-DNA- of RNA-gerelateerde diagnostiek moeten betekenen. Ik vraag mij af of we deze weg moeten inslaan.
De position paper stelt dat de innovatie- en implementatieleercurven van nieuwe moleculair diagnostische technieken niet in alle centra even snel worden doorlopen, waardoor er een ongelijke toegang tot behandelopties is. Mijns inziens is dit verschil van alle tijden en inherent aan de manier waarop de zorg in Nederland is ingericht, met enerzijds centra die aan het ontwikkelen zijn en anderzijds centra die zich primair richten op diagnostiek. Hierbij verschuift de nieuwe techniek na een steile innovatiefase als uitontwikkelde techniek naar de perifere en de topklinische diagnostische centra. Dit geeft de innoverende centra weer tijd en ruimte nieuwe innovaties te ontwikkelen. Zouden we dit niet doen, dan verzuipen de innoverende centra in de diagnostiek. Verder zal de doorlooptijd ongetwijfeld toenemen, wat ook niet in het belang van de patiënt is. Laten we elkaars krachten benutten en zorgen voor tijd voor innovatie in universitaire centra en een goede transitie naar perifere en topklinische instellingen. Die laatste hebben in Nederland overigens hun kennis en kunde al ruim bewezen in succesvolle kwaliteitrondzendingen voor moleculaire diagnostiek.
Ik deel de mening van collega en NVVP-voorzitter dr. Jos Bart dat moleculaire diagnostiek drie perspectieven kent: het wetenschappelijke belang gericht op het ontrafelen van de oncopathologie waarbij je het liefst van elke tumor alle mogelijke mutaties wilt testen, gepaste zorg waarbij je test en behandelt naar de stand van de wetenschap en de praktijk, en de concrete behandelvraag van de patiënt. In perifere ziekenhuizen heeft een deel van de patiënten een zeer hoge leeftijd, een slechte performance en bovenal de wens om diagnostiek soms niet te ondergaan. Dit vraagt om goed overleg tussen patiënt en arts, waarbij de voor- en nadelen van onderzoek en de consequenties van bevindingen worden afgezet tegen de wens van de patiënt en zijn sociale context. De stelling dat patiënten er duidelijk over zijn dat een beslissing over hun behandeling begint met diagnostiek die je informeert over alle behandelopties, wil ik dan ook in twijfel trekken.
Belangrijker dan centralisatie van moleculaire diagnostiek is, mijns inziens, een goede samenwerking en korte overleglijnen: zowel tussen de verschillende centra als binnen een centrum. Met dat laatste bedoel ik onder andere dat pathologen en clinici elkaar wederzijds op de hoogte houden van de meest recente behandelopties en de daarbij behorende diagnostiek, zodat de juiste diagnostiek wordt verricht bij de juiste patiënt. Tenslotte blijkt uit niet-gepubliceerde spiegelindicatordata van ons laboratorium dat in de periode oktober 2017-april 2019 de uitslag van aanvullende next-generation sequencing (NGS) bij patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met een wildtype EGFR- en/of KRAS-status voor geen van hen klinische consequenties had. Ook bleek bij 20% van de patiënten met een wildtype status het weefselmonster uiteindelijk niet geschikt voor NGS. Dit illustreert mijns inziens dat gecentraliseerde, geavanceerde moleculaire diagnostiek, tegenwoordig whole exome sequencing (WES) of whole genome sequencing (WGS), zonder voorscreening niet voor alle patiënten de optimale diagnostische route is. We kunnen beter per patiënt kijken welke moleculaire methode het beste aansluit bij de klinische behoeften en wensen van de patiënt. Een trapsgewijze behandeling betekent daarbij voor een deel van de patiënten een korte doorlooptijd en daardoor een sneller en goedkoper resultaat. Waarbij een externe WGS-bepaling voor de patiënt die het nodig heeft en wenst altijd een mogelijkheid moet blijven. Wanneer academische en perifere centra hierbij nauw samenwerken met wederzijds vertrouwen en respect, komt het met de moleculaire diagnostiek echt wel goed.”
DEEL DIT ARTIKEL:
Reactie prof. dr. Katrien Grünberg, patholoog, Radboudumc, Nijmegen
Beste Nils,
Dank voor je uiteenzetting. Jouw argumenten zijn herkenbaar en klonken ook door in de NVVP-ledenraadpleging van 9 september jl. Ik ken je als een collega die staat voor het verlenen van uitstekende zorg voor je patiënten en voor de ontwikkeling van het vak. Je staat voor goede en gepaste zorg, kostenreductie, kortere doorlooptijden. Ik voeg nog toe: de wetenschap dienen, plezier in je werk hebben, zingeving ervaren, ook daar zullen we het over eens zijn. We zitten wat dat betreft in hetzelfde schuitje. Eens kijken met welke riemen we vooruit kunnen roeien.
‘De rol van pathologen is het integreren van diverse informatie en de bijdrage van de patholoog aan behandelkeuzes.’ Een terecht punt. Integratieve benadering is de sleutel tot betere diagnostiek en betere keuze van behandeling. De patholoog is allang niet meer de duizendpoot die alles zelf doet, maar de T-shaped professional die informatie uit aanliggende expertisegebieden, zoals moleculaire diagnostiek, op waarde weet te schatten en integreert. In die rol past het herbezien van de organisatie van moleculaire diagnostiek. Niet per se onder handbereik van iedere patholoog, wel met een kort lijntje.
‘Van alle tijden’. Je beschrijft hoe goed jullie de zaken voor elkaar hebben. Toch laat het PATH-project (ZonMw) klip en klaar zien dat in Nederland patiënten met NSCLC, colorectaal carcinoom en GIST betekenisvolle behandelingen mislopen. Het is duidelijk dat op NGS gebaseerde tests kwalitatief superieur zijn aan single-gene-tests. Single-gene-tests mogen voor een individuele patiënt misschien soms sneller en goedkoper zijn, voor de groep NSCLC-patiënten als geheel leidt de getrapte benadering vaker tot onvolledige tests en gemiste diagnoses en is het gemiddeld duurder en langzamer. Kortom, moleculaire diagnostiek kán beter. Wij pathologen en KMBP’ers zitten aan het roer om het beter te doen. Zowel in de eigen praktijk als in het grote geheel van Nederlandse zorg. Maar het baart mij zorgen dat je de ongelijke toegang tot moleculaire diagnostiek afdoet als iets ‘van alle tijden’. Daar spreekt geen professionele verantwoordelijkheid of urgentie uit. Dat patiënten soms afzien van diagnostiek en behandeling, doet niets af aan die verantwoordelijkheid. Patiënten, zorgverzekeraars en anderen zijn het erover eens dat het beter móet. Lees de bijdragen van onder andere Anja Broenland en Carin Louis in de special ‘Kijk op moleculaire diagnostiek voor precisieoncologie’.2
‘Verzuipen’? Je maakt je zorgen dat we zullen verzuipen in de diagnostiek. Ik denk ook dat het volume van moleculaire diagnostiek de komende jaren zal toenemen en dat de complexiteit hoger wordt. Schaalvergroting zorgt dat investering in technologie, automatisering, kwaliteitsborging, robotisering en uitwerken van goede bio-informatische pijplijn en geoliede processen lonen. Het maakt deelspecialisatie voor KMBP’ers mogelijk. Daaruit volgt operational excellence. Dat zal de kwaliteit verhogen, de kosten verlagen en de doorlooptijden kunnen terugbrengen tot de minimale technologische doorlooptijd. Van tien dagen naar vijf is haalbaar. Mooi toch? Niet verzuipen maar zwemmen!
Je noemt ‘kwaliteit en kosteneffectiviteit’ in één zin met een rol voor ‘het umc’. Ik voeg daar graag innovatiekracht aan toe. In de position paper poneren we de leidende principes kwaliteit, innovatiekracht en doelmatigheid als ondeelbare drie-eenheid. Bijblijven (en zeker vooroplopen) in moleculaire diagnostiek betekent snel en continu innoveren; een hechte verbinding tussen testuitvoering, het benutten van nieuwe wetenschappelijke inzichten, knowhow van diagnostische innovatie en zorgevaluatie is wezenlijk. Kwaliteit en efficiëntie zijn zaken waarop zowel umc’s als regionale praktijken kunnen excelleren. Maar in de drie-eenheid hebben meerdere umc’s zich ruimschoots bewezen. Het kan dus. Ook in de toekomst.
De continue investeringen in technologie en kennis zijn van een grotere orde dan we tot nu toe meegemaakt hebben. Umc’s nemen graag hun rol in wetenschappelijk onderzoek, klinische studies en diagnostische innovatie, complexe en zeldzame diagnostiek en voor het overlapgebied met kiembaandiagnostiek. De innovatiekracht die nodig is voor precisieoncologie kunnen we in Nederland nog wel opbrengen, maar niet als we denken in de oude termen van ‘umc innoveert (= investeert), perifere praktijk voert uit’. Daar zitten we dan, in hetzelfde schuitje. Nu om toekomstbestendige organisatievormen te vinden die werken voor de algemene praktijk én voor de academische praktijk. Een vorm die de beschikbare middelen optimaal benut om patiënten te laten profiteren van behandelopties die bij hen passen.
‘Wanneer academische en perifere centra hierbij nauw samenwerken met wederzijds vertrouwen en respect komt het met de moleculaire diagnostiek echt wel goed.’
Die uitgestoken hand neem ik graag aan. Laten we het gesprek voortzetten, zowel in NVVP-verband als met andere belanghebbenden. Samen koersen op state of the art precision oncology, nu en in de toekomst.
Referenties
1. Kankerbehandeling transformeert - moleculaire diagnostiek uit de houdgreep. Te raadplegen via www.researchgate.net/publication/360777413
2. Kijk op moleculaire diagnostiek in de precisieoncologie. Bijlage bij Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 4.