Patiënten met hersenmetastasen kunnen baat hebben bij radiotherapie. Als het aantal metastasen beperkt is tot tien, kan stereotactische radiochirurgie een optie zijn. Patiënten met een groter aantal metastasen krijgen tot nu toe in principe een volledige hersenbestraling. Bij het Gamma Knife Centrum Tilburg van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis lopen twee studies (CAR-Studie A en CAR-Studie B) die zich richten op stereotactische radiochirurgie bij patiënten met respectievelijk één tot tien en elf tot twintig metastasen. Promovendi drs. Eline Verhaak en drs. Wietske Schimmel, beiden medisch psycholoog, coördineren deze studies gezamenlijk, onder leiding van radiotherapeut-oncoloog dr. Patrick Hanssens (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg).
Volgens de Nederlandse richtlijn Hersenmetastasen uit 2002 komen patiënten met één tot vier hersenmetastasen in aanmerking voor stereotactische radiochirurgie. “Maar het overkwam ons regelmatig dat een patiënt bij ons kwam voor een behandeling met het Gamma Knife en ’s ochtends een frame gefixeerd kreeg onder lokale verdoving, waarna bij de plannings-MRI met drievoudige dosis contrastvloeistof bleek dat er toch méér metastasen waren”, vertelt Patrick Hanssens. “Zoals we in 2011 publiceerden, bleek dat zelfs bij 40% van de patiënten het geval.1 Wat doe je dan: het frame verwijderen en een patiënt doorsturen voor een volledige hersenbestraling? Wij kozen er vanaf 2002 voor om tóch het Gamma Knife te gebruiken, zolang een patiënt niet meer dan tien hersenmetastasen had. Inmiddels is het binnen de Gamma-Knife-community wereldwijd gebruikelijk om patiënten met één tot tien hersenmetastasen radiochirurgisch te behandelen.” Hoewel er nog veel discussie over is in de literatuur, vindt Hanssens deze aanpak terecht. “In 2009 publiceerden we dat patiënten met één hersenmetastase weliswaar een betere overleving hebben dan patiënten met meerdere, maar dat het voor de overleving niet uitmaakt of je twee tot vier, vijf tot acht, of meer dan acht hersenmetastasen hebt.2 Prof. Masaaki Yamamoto uit Japan publiceerde in 2014 dat patiënten met vijf tot tien hersenmetastasen het na radiochirurgie niet slechter doen dan patiënten met twee tot vier hersenmetastasen.3”
Cognitieve effecten
Binnen het Gamma Knife Centrum lopen momenteel de door ZonMw gesubsidieerde CAR-studies (Cognition and Radiation) naar Gamma-Knife-radiochirurgie bij patiënten met hersenmetastasen. Deze studies worden uitgevoerd in samenwerking met prof. dr. Margriet Sitskoorn en dr. Karin Gehring van Tilburg University. Het eerste deel, CAR-Studie A, richt zich met name op de cognitieve effecten van Gamma-Knife-radiochirurgie bij patiënten met één tot tien hersenmetastasen. CAR-Studie B randomiseert tussen volledige hersenbestraling en Gamma-Knife-radiochirurgie bij patiënten met elf tot twintig hersenmetastasen.
Hanssens: “Het cognitief functioneren hangt mede af van het negatieve effect van de hersenmetastasen zelf en van de bijwerkingen van de behandeling, ook van de systemische therapieën voor de primaire tumor. Met radiochirurgie wordt de tumor heel gericht bestraald en is de stralingsbelasting voor het normale hersenweefsel veel lager in vergelijking met een volledige hersenbestraling, vandaar dat er minder cognitieve klachten verwacht worden na radiochirurgie. Om die reden kun je patiënten ook opnieuw blijven behandelen als je bij de driemaandelijkse MRI een nieuwe hersenmetastase ontdekt.”
CAR-Studie A
“De inclusie voor de CAR-Studie A is inmiddels afgerond”, vertelt Wietske Schimmel. De primaire tumor is niet bij iedereen van hetzelfde type: de verdeling is representatief voor de klinische groep patiënten met hersenmetastasen. Ongeveer 60% heeft een niet-kleincellig longcarcinoom, verder zijn er kleinere groepen met bijvoorbeeld een melanoom of borstkanker. “De patiënten werken elke drie maanden mee aan een neuropsychologisch onderzoek en vullen een aantal vragenlijsten in, onder meer gericht op gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven”, zegt Eline Verhaak. Dat doen ze tot 21 maanden na behandeling met het Gamma Knife.
De resultaten hiervan worden vergeleken met die van een groep non-cancer controls, die zoveel mogelijk vergelijkbaar zijn met de patiëntengroep. Schimmel: “Ze zijn groepsgewijs gematcht op geslacht, leeftijd en opleiding. We zochten volwassenen die geen kanker hebben gehad. Er zitten dus ook rokers tussen, mensen met hoge bloeddruk, et cetera.” Door gebruik van een controlegroep compenseren de onderzoekers ook voor een leereffect. Verhaak: “Dat zie je vooral optreden tussen de eerste en tweede test. De eerste keer moeten mensen wennen aan de omgeving en de manier van testen, de tweede keer weten ze beter wat er van ze verwacht wordt en daardoor scoren ze beter.”
Beginsituatie beter in beeld
De analyse van de verzamelde gegevens vanuit CAR-Studie A is nog in volle gang, maar Verhaak publiceerde al wel een artikel over de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven voorafgaand aan de behandeling.4 “In de literatuur wordt de beginsituatie vaak wel genoemd, maar niet geïnterpreteerd”, legt Verhaak uit. “Maar als je wilt zien of de situatie stabiel blijft of verandert, moet je het beginpunt beter in kaart brengen, ook in relatie met gezonde mensen en andere patiënten.”
Vergeleken met gepubliceerde data van gezonde mensen hebben patiënten een slechter emotioneel welzijn en een beter sociaal welzijn voorafgaand aan de behandeling. Het fysieke, functionele en algemene welzijn van patiënten blijkt gelijk aan dat van gezonde mensen. Daarnaast blijkt uit analyses dat de patiëntengroep op alle neuropsychologische tests significant lager scoort dan de controlegroep. “Een van de belangrijke domeinen waarop ze afwijken, is de informatieverwerkingssnelheid”, merkt Schimmel op. “Dat is klinisch van belang, want: hoe goed begrijpen deze patiënten de dokter? Zij staan vaak voor een aantal behandelkeuzes, mogelijk hebben deze patiënten hier extra aandacht of informatie bij nodig.”
Stabiliteit over tijd
Schimmel en Verhaak willen onder voorbehoud al wel iets vertellen over de resultaten in de loop van de tijd. “We zien dat het cognitief functioneren in de eerste negen maanden na behandeling voor de meeste tests stabiel blijft, en voor enkele tests vooruitgaat.” De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven blijkt in de eerste negen maanden na de behandeling stabiel te blijven of te verbeteren, maar onderdelen die betrekking hebben op lichamelijke klachten verslechteren. Schimmel: “We hebben alleen nog op groepsniveau gekeken, de individuele analyses wachten nog.”
CAR-Studie B
Het tweede deel van de CAR-studies, CAR-Studie B, richt zich zoals gezegd op patiënten met elf tot twintig hersenmetastasen. Hanssens: “Je moet natuurlijk ergens de grens leggen, maar wat doe je als je een jonge patiënt ziet met elf of dertien metastasen in plaats van tien? Moet je dan de behandeling achterwege laten terwijl je weet dat de toxiciteit laag is en de lokale controle hoog? Wij willen dan soms toch het Gamma Knife gebruiken, net als collega’s wereldwijd.” Dit heeft ook te maken met betere systeemtherapieën, zoals immunotherapie, waardoor de levensverwachting flink stijgt. “Er zijn aanwijzingen dat het Gamma Knife een rol kan spelen bij patiënten met meer dan tien metastasen, maar wij wilden dat met een gerandomiseerde studie aantonen - vandaar CAR-Studie B.”
Intussen heeft het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam ook een Gamma Knife en werkt mee aan CAR-Studie B. “Volgend jaar volgt het Isala in Zwolle en ook daar zullen we graag mee samenwerken”, merkt Hanssens op. Overigens kunnen de patiënten die na randomisatie een volledige hersenbestraling krijgen, gewoon terecht bij het verwijzend centrum. Zij komen vervolgens elke drie maanden in Tilburg voor de gestandaardiseerde controles. “Eerst een neuropsychologisch onderzoek, dan de MRI en vervolgens bij mij op het spreekuur”, licht Hanssens toe.
Goede plannings-MRI-scan essentieel
De inclusie van CAR-Studie B loopt nog, maar de onderzoekers verwachten eind dit jaar de eerste resultaten. Tot slot benadrukt Hanssens het belang van een goede plannings-MRI bij stereotactische radiochirurgie. “Die hogere dosis contrastvloeistof is echt essentieel, anders mis je metastasen en laat je die onbehandeld. Verder moet je altijd een zeer recente MRI gebruiken. In twee weken tijd kunnen er weer nieuwe metastasen bijgekomen zijn, dus maak hem het liefst op de dag van behandeling. Dan kun je ze allemaal meenemen.”
Referenties
1. Hanssens P, et al. J Neurosurg 2011;115:499-504.
2. Karlsson B, et al. J Neurosurg 2009;111:449-57.
3. Yamamoto M, et al. Lancet Oncology 2014;15:387-95.
4. Verhaak E, et al. J Neurooncol 2019;143:537-46.
Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
