Als alles volgens planning verloopt, gaat na de zomer de CAIRO-6-studie van start. Met deze innovatieve studie onderzoekt men het effect van neoadjuvante en adjuvante chemotherapie bij kankerpatiënten met uitzaaiingen naar het buikvlies die worden behandeld met HIPEC (cytoreductieve chirurgie, gevolgd door hypertherme intraperitoneale chemotherapie). Arts-onderzoeker drs. Koen Rovers uit het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven gaat de studie begeleiden. Samen met oncologisch chirurg dr. Ignace de Hingh licht hij de achtergrond en de opzet van de studie toe.
Metastasering naar het buikvlies is een belangrijke doodsoorzaak bij patiënten met darmkanker. HIPEC heeft de overleving van buikvlieskanker weliswaar verbeterd, maar slechts voor een selecte patiëntengroep. Nog steeds overlijdt bijna driekwart van de patiënten met buikvliesmetastasen binnen vijf jaar, zo bleek in 2015 uit cijfers van het Catharina Ziekenhuis.
Traditioneel werd na HIPEC altijd systemische chemotherapie gegeven, vertelt De Hingh. “De basis hiervoor was een studie uit het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, uit 2003, waarin HIPEC gevolgd door chemotherapie superieur bleek aan palliatieve behandeling.1 Jarenlang is dit de standaardbehandeling gebleven. Intuïtief lijkt postoperatieve chemotherapie als systemische bescherming ook logisch. Maar voor levermetastasen weten we bijvoorbeeld inmiddels uit grote studies dat deze behandeling na resectie geen verdere voordelen oplevert. Daarmee zijn we dus gestopt.”
Literatuur
Om te beoordelen of adjuvante chemotherapie de uitkomst van HIPEC werkelijk verbetert, voerde Rovers een critical appraisal uit van de literatuur. Hij bekeek hiervoor meer dan 1.000 abstracts. Het eerste wat opviel, was de lage kwaliteit van het beschikbare onderzoek. Verder bleek dat er uitsluitend observationele studies te vinden waren. De dertien studies die Rovers uiteindelijk kon includeren, lieten geen overtuigend effect zien van adjuvante chemotherapie op de overleving na HIPEC. Het intuïtieve uitgangspunt dat systemische behandeling in aanvulling op maximale chirurgie extra bescherming biedt, werd door de literatuur dus niet bevestigd. “Eigenlijk is de gangbare behandeling in onze ogen niet geïndiceerd. Een therapie die niet levensverlengend lijkt te zijn, en die bovendien gepaard gaat met bijwerkingen en zelfs mortaliteit, zou op zijn minst prospectief moeten worden onderzocht, voordat deze aan patiënten wordt aangeboden.”
Studieopzet
Die prospectieve studie gaat er nu eindelijk komen. Dat gebeurt op initiatief van de Dutch Peritoneal Oncology Group (DPOG), de multidisciplinaire groep die vorig jaar werd opgericht met als doel de overleving van patiënten met buikvlieskanker te verbeteren. De Hingh, voorzitter van de DPOG: “Het idee voor deze studie bestond al een tijd, maar kreeg pas echt power toen we aansluiting vonden bij de medische oncologie in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Afdelingshoofd prof. dr. Kees Punt, de initiator van meerdere CAIRO-studies, was direct enthousiast. Dat is begrijpelijk: momenteel is er immers geen onderzoek van goede kwaliteit beschikbaar over de waarde van adjuvante chemotherapie in deze setting.”
CAIRO-6 krijgt twee studiearmen, met 170 patiënten in iedere arm. In de standaardarm ondergaan patiënten uitsluitend HIPEC; in de experimentele arm krijgen ze naast HIPEC ook chemotherapie. Innovatief is dat deze chemotherapie zowel neoadjuvant als adjuvant zal worden gegeven. De Hingh: “Mensen beginnen dus eerst met chemotherapie. Bij stabiele ziekte of een goede respons gaan ze door naar de HIPEC-behandeling. Als ze deze goed hebben doorstaan, krijgen ze ook nog adjuvante chemotherapie. Op grond van de literatuur lijkt dit het optimale behandelprotocol.”
Belangrijk om te weten is dat kort geleden in een expertmeeting met leden van zowel de DPOG als de Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) besloten is dat patiënten die HIPEC ondergaan voorlopig geen adjuvante systemische behandeling meer zullen krijgen – iets wat in Nederland tot op heden wel gangbaar is, maar waarvoor dus geen bewijs is. De nieuwe situatie komt overeen met de standaardarm van CAIRO-6. Afhankelijk van de studieresultaten zou dit op termijn weer kunnen veranderen.
Neoadjuvante component
De hypothese van CAIRO-6 is dat perioperatieve chemotherapie een overlevingsvoordeel oplevert van 15% na drie jaar. Rovers: “We denken dat het vooral de neoadjuvante component is die tot deze winst leidt. Eigenlijk verwachten we dat de mensen die goed op neoadjuvante behandeling reageren, uiteindelijk het langst zullen overleven. Patiënten die slecht reageren, maar die nog wel in aanmerking komen voor HIPEC, blijven waarschijnlijk minder lang in leven. Als dit bevestigd wordt, zou neoadjuvante chemotherapie in de toekomst misschien zelfs een soort ‘selectietool’ kunnen worden. Mensen die progressie vertonen onder neoadjuvante behandeling zouden we dan misschien geen HIPEC meer moeten aandoen. Maar dit is uiteraard allemaal nog puur hypothetisch.”
“Juist omdat er nog zo weinig bekend is, bouwen we na de eerste 80 patiënten een veiligheidsstop in”, vult De Hingh aan. “De uitkomsten op dat moment zullen we vergelijken tussen de twee armen. Als op grond van vooraf vastgestelde stopregels mocht blijken dat de behandeling in een van beide armen niet veilig genoeg is, dan zullen we de studie staken.”
Landelijk draagvlak
Ten tijde van dit gesprek wordt nog hard gewerkt aan de voltooiing van het CAIRO-6-studieprotocol. Zodra de laatste details zijn ingevuld, wordt het protocol nog één keer aan de deelnemende ziekenhuizen voorgelegd, om maximale consensus te garanderen. Het landelijke draagvlak voor deze trial onder de paraplu van de DPOG is groot, zo bleek de afgelopen maanden tijdens diverse consensusbijeenkomsten. Ziekenhuizen willen graag deelnemen. Dat er in totaal maar acht centra zijn die HIPEC aanbieden, maakt de studie overzichtelijk. Bovendien zijn er geen ‘concurrerende’ studies, wat bij andere studies de inclusie van voldoende patiënten nog wel eens bemoeilijkt. De Hingh: “Dit is in feite het enige onderzoek dat open gaat voor deze categorie patiënten. We verwachten dat behandelaars dus van harte willen meedoen – er zijn immers geen alternatieven.”
Referentie
1. Verwaal VJ, et al. J Clin Oncol 2003;21:3737-43.
Drs. Hélène E. van Moorsel, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
