Cachexie bij kanker is niet voorbehouden aan patiënten in het terminale stadium van de ziekte. Ook aan het begin van het ziekteproces neemt het gewicht en vooral de spiermassa vaak al af. Het is daarom zaak vroeg oog te hebben voor dit ernstige en vooralsnog moeilijk te behandelen fenomeen, stelt medisch-oncoloog drs. Judith de Vos-Geelen uit het Maastricht UMC+.
Binnen enkele maanden meer dan vijf procent van je lichaamsgewicht verliezen zonder dat je een crashdieet hoeft te volgen. Menig persoon met overgewicht zou ervoor tekenen. Verliest een oncologiepatiënt echter in een paar maanden tijd zoveel gewicht, dan moeten alle alarmbellen gaan rinkelen. Er is dan sprake van cachexie en dat is niet best, weet Judith de Vos-Geelen. “Eind vorig jaar verscheen een studie op basis van gegevens van ruim 8.000 oncologiepatiënten, veelal met een gevorderde vorm van kanker, over de invloed van gewicht en gewichtsverlies op de overleving van de patiënten.1 De studie toont aan dat gewichtsverlies een onafhankelijke negatieve voorspeller is voor de overleving. Ongeacht de tumorsoort. Met andere woorden: hoe hoger het percentage gewichtsverlies, des te korter de overleving. Daarnaast is ook een lage BMI zelf een negatieve voorspeller voor de overleving. Al met al bleven patiënten met een BMI hoger dan 28 kg/m2 en minder dan 2,5% gewichtsverlies gemiddeld vijfmaal langer in leven dan patiënten met een BMI lager dan 20 kg/m2 en gewichtsverlies van meer dan 15%. Andere studies hebben aangetoond dat oncologiepatiënten met cachexie een minder goede respons vertonen op hun behandeling, meer toxiciteit van hun behandelingen en meer postoperatieve complicaties ondervinden.”2
Samenspel van factoren
Alle reden dus om bij oncologiepatiënten het gewicht goed in de gaten te houden en gewichtsverlies zo veel mogelijk te voorkomen. Dat laatste is echter gemakkelijker gezegd dan gedaan, stelt De Vos-Geelen, aangezien het nog niet geheel duidelijk is waardoor het gewichtsverlies bij oncologiepatiënten precies wordt veroorzaakt. “Cachexie bij oncologiepatiënten onderscheidt zich van ‘gewoon’ gewichtsverlies doordat er van meet af aan een forse afbraak plaatsvindt van het spierweefsel. Dat maakt bijvoorbeeld dat je ook bij een oncologiepatiënt met overgewicht die gewicht kwijtraakt, goed moet oppassen. Het gewichtsverlies is bij hen voor een groot deel toe te schrijven aan verlies van spiermassa. Hierdoor ontstaat sarcopene obesitas, overgewicht met te weinig spierweefsel”, aldus De Vos-Geelen.
Welke mechanismen hierbij een rol spelen, is nog niet helemaal duidelijk. “Cachexie ontstaat waarschijnlijk uit een samenspel van factoren. Om te beginnen lopen veel patiënten het risico minder te gaan eten. Dat speelt vooral een rol als er sprake is van misselijkheid, bijvoorbeeld als gevolg van de behandeling, of van problemen met het eten, wat vooral het geval is bij mensen met hoofd-halstumoren of gastro-intestinale tumoren. Bij patiënten met een pancreascarcinoom kunnen tevens de spijsvertering en de opname van nutriënten verstoord zijn als gevolg van exocriene pancreasinsufficiëntie. Bij hen kan ook hyperglycemie ontstaan als gevolg van verminderde insulinesensitiviteit en een afname van de insulinesecretoire capaciteit.”
Permanente inflammatie
Een verminderde inname en/of opname van voedingsstoffen is echter niet de enige oorzaak van het ontstaan van cachexie. Dat blijkt onder andere uit een Maastrichtse studie bij mensen die chemoradiatie ondergingen wegens niet-kleincellig longcarcinoom. De Vos-Geelen: “We zagen bij deze patiënten ondanks een stabiele voedselintake toch al snel een afname optreden in BMI, spierkracht en kwaliteit van leven.3 Een tweede factor die van belang is bij het ontstaan van cachexie bij kanker is het feit dat bij veel patiënten zowel het rustmetabolisme als het katabolisme van het spierweefsel toenemen. Waarschijnlijk speelt hierbij de permanente staat van inflammatie in het lichaam die de tumor en ook de behandelingen in het lichaam oproepen een rol.”
In Maastricht is nu een studie gestart om na te gaan welke betekenis de activering van bruin vet heeft bij de toename van het rustmetabolisme van mensen met kanker. Enkele jaren geleden is in Maastricht aangetoond dat, anders dan altijd gedacht werd, ook volwassen mensen beschikken over actief bruin vetweefsel.4Dit bruine vet zet vet om in warmte. Veel onderzoek richt zich nu op de vraag hoe het activeren van bruin vet kan worden ingezet in de strijd tegen overgewicht en diabetes. De Vos-Geelen: “Bij oncologiepatiënten lijkt echter het omgekeerde het geval. Er zijn aanwijzingen uit dierstudies en retrospectieve studies bij mensen dat het ziekteproces op de een of andere manier leidt tot activering van het bruin vet en daarmee tot een verhoogd rustmetabolisme. We gaan dit nu verder uitzoeken door de activiteit van het bruin vet te vergelijken tussen cachectische patiënten met een pancreascarcinoom of niet-kleincellig longcarcinoom en gezonde controles. Dit moet duidelijk maken of, en zo ja hoeveel, activering van bruin vet bijdraagt aan het ontstaan van cachexie. Blijkt die bijdrage aanzienlijk, dan wordt het zinvol om te gaan zoeken naar methoden om deze activering van bruin vet tegen te gaan en daarmee het ontstaan van cachexie af te remmen.”
Vroeg aandacht aan besteden
Cachexie afremmen of zelfs voorkomen, dat is met het oog op de overleving van de patiënt natuurlijk zeer wenselijk zoals blijkt uit de in het begin van dit verhaal geciteerde studie. De mogelijkheden daartoe zijn vooralsnog echter beperkt, stelt De Vos-Geelen. “Als er eenmaal sprake is van cachexie, valt het proces lastig te keren. De meest gebruikte therapie is, naast het stimuleren van de voedselinname, een behandeling met steroïden of het progestageen megestrol.5 Beide hebben een positieve uitwerking op de eetlust en de opbouw van vetmassa. Het effect is echter beperkt en kort van duur. Onlangs toonde de zogeheten ROMANA-studies, waaraan ook het Maastricht UMC+ heeft meegedaan, aan dat een twaalf weken durende behandeling met anamoreline, een ghrelineanaloog, leidt tot een lichte toename van de BMI, waar de patiënten in de controlegroep een afname van de BMI lieten zien.”6
Het ontstaan van cachexie bij oncologiepatiënten kent, zoals gezegd, echter verschillende oorzaken. “Dat betekent dat je ook bij het bestrijden en/of voorkomen ervan meer dan één weg moet bewandelen”, zegt De Vos-Geelen. “Het is om te beginnen belangrijk dat er al vroeg in het ziekteproces aandacht is voor dit fenomeen. Cachexie beperkt zich immers niet tot terminale patiënten. Vraag als behandelaar daarom vanaf het begin goed naar het gewicht en de inspanningstolerantie van de patiënt en houd gedurende de behandeling bij of die afnemen. Laat je daarbij niet misleiden door het gewicht maar kijk vooral ook naar de spiermassa. Ook de patiënt met overgewicht moet eiwitrijk eten om afbraak van spiermassa te voorkomen. Geeft de patiënt al aan het begin van het behandeltraject adviezen en ondersteuning over voeding en beweging. De oncologieverpleegkundige en/of de diëtist kunnen hierbij goede diensten verlenen. Let vooral op bij patiënten met gastro-intestinale, hoofd-hals- of longtumoren; met name zij lopen een grote kans cachexie te ontwikkelen. En bij patiënten met een pancreascarcinoom is het een goed idee om pancreasenzymsuppletie toe te passen en glucosemetingen uit te voeren.”
Referenties
1. Martin L, et al. J Clin Oncol 2015;33:90-9.
2. Fearon K, et al. Lancet Oncol 2011;12:489-95.
3. Op den Kamp CM, et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2014;5:127-37.
4. Van Marken Lichtenbelt WD, et al. N Engl J Med 2009;360:1500-8.
5. Dingemans AM, et al. Expert Opin Investig Drugs 2014;23:1655-69.
6. Temel JS, et al. J Clin Oncol 2015;33 (suppl): abstr 9500.
Dr. M. Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 5