Dr. Tjalling Bosse, patholoog in het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, kan vaak al aan de histologie zien of in bepaalde ovariumcarcinomen BRCA-mutaties aanwezig zijn: “Het fenotype kan helpen om het genotype te voorspellen, en dat werkt ook andersom.” Wat betreft de behandeling van ovariumcarcinoom denkt dr. Ingrid Boere, internist-oncoloog in het Erasmus MC, Rotterdam, dat PARP-remmers een doorbraak betekenen: “Als clinicus besef je dat patiënten met BRCA-mutaties de grootste winst gaan halen.” Prof. dr. Marjolijn Ligtenberg, KMBP in het Radboudumc, Nijmegen, vertelt hoe BRCA-tests in Nederland worden uitgerold: “Multidisciplinaire samenwerking is essentieel.”
De eiwitten BRCA1 en -2 zijn essentieel voor het herstel van dubbelstrengs DNA-breuken via het proces van homologe recombinatie (HR). Mensen met een schadelijke BRCA-mutatie in hun kiembaan (germline BRCA-mutatie, gBRCA) ontwikkelen pas tumoren zodra cellen ook schade oplopen in het andere BRCA-allel, dan wel dit verliezen (loss of heterozygozity; LOH): de HR functioneert dan niet langer (de cel wordt HR-deficiënt; HRD) en dubbelstrengs breuken hopen zich op. “Onder normale omstandigheden reageert een cel daarop met het proces van apoptose, maar als deze DNA-schaderespons niet goed functioneert, bijvoorbeeld vanwege een mutatie in het eiwit P53, dan kan de cel transformeren tot een tumorcel,” legt Tjalling Bosse uit. “Vanuit tubaepitheel ontstaat zo het sereus tubair intraepitheliaal carcinoom, dat verder kan evolueren tot een gBRCA-geassocieerd hooggradig sereus carcinoom (HGSC). Zo’n HRD-conditie kan worden herkend in het genoom, aangeduid als signature 3.”
Een analyse van bijna 8.000 kankerpatiënten liet in vrijwel elk tumortype BRCA-mutaties zien, maar vooral in mamma- en ovariumcarcinoom, met zowel kiembaan- als somatische mutaties. “Een vraag is of tumoren van gBRCA-dragers altijd gBRCA-geassocieerd zijn. Recent onderzoek naar de LOH-frequentie bij 160 gBRCA-patiënten met mamma- en ovariumcarcinomen wees uit dat ovariumcarcinomen 93% BRCA1-LOH en 84% BRCA2-LOH zijn, en borsttumoren respectievelijk 90% en 54%. Een substantieel deel van met name borsttumoren blijkt dus niet te zijn ontstaan door aanwezige gBRCA-mutaties en vertoont geen HRD.”1
Vijf ziektebeelden
Bosse noemt drie manieren waarop BRCA geïnactiveerd kan zijn in tumoren: een pathogene gBRCA-mutatie in combinatie met LOH, een somatische BRCA-mutatie in combinatie met LOH, of hypermethylering van de BRCA1-promoter. Al deze mechanismen leiden tot HRD die te herkennen is als signature 3. Zijn dergelijke tumoren onder de microscoop te herkennen? Sinds 2014 is er een nieuwe WHO-classificatie voor ovariumcarcinoom met vijf subtypen: laaggradig sereus carcinoom (LGSC), mucineus carcinoom (MC), endometrioïd ovariumcarcinoom (EOC), clear-cellcarcinoom (CCC) en HGSC. “Het zijn ziektebeelden die verschillen in moleculaire achtergrond, prognose en therapierespons. Een belangrijk inzicht dat leidde tot deze verbeterde classificatie is dat LGSC en HGSC geen continuüm vormen, maar echt twee aparte entiteiten zijn. Ook immuunhistochemie heeft in belangrijke mate bijgedragen, bijvoorbeeld met het onderscheid tussen CCC en HGSC. Een ander inzicht is dat HGSC een grote variëteit aan niet-papillaire groeipatronen laat zien.”
Met de huidige classificatie is de interobservervariabiliteit sterk verlaagd.2 Bovendien is de nieuwe classificatie prognostisch relevant: elk subtype heeft een ander klinisch beloop.3 BRCA1/2-mutaties zijn met name evident bij HGSC. BRCA1/2-positieve EOC, CCC en ‘ongespecificeerde’ tumoren bleken na histologische herbeoordeling toch HGSC.4 Een Amerikaanse analyse van 35 HGSC op allerlei morfologische kenmerken liet zien dat BRCA duidelijk was geassocieerd met tumorinfiltrerende lymfocyten, hoge proliferatie, veel necrose en sterke nucleaire atypie.5
Betere overleving
Ondanks geïntensiveerde doses, onderhoudsbehandelingen en nieuwe middelen is de algehele overleving (OS) bij ovariumcarcinoom de afgelopen dertig jaar blijven steken op 35%.6 Recente studies naar remmers van het nucleaire enzym poly-(ADP-ribose)-polymerase (PARP), gecombineerd met chemotherapie of als onderhoudsbehandeling, laten echter spectaculaire verbeteringen zien in progressievrije overleving (PFS). PARP is betrokken bij herstel van enkelstrengs DNA-breuken: na herkenning van de breukplaats rekruteert het allerlei reparatie-eiwitten. PARP-remming voorkomt dit en bij celdeling ontstaan dan dubbelstrengs breuken. Deze kunnen worden hersteld via HR, maar indien het HR-gemedieerde DNA-herstel uitblijft (er is sprake van HRD, bijvoorbeeld vanwege een gBRCA- of somatische BRCA-mutatie), gaan de tumorcellen dood. 40-50% van HGSC heeft een HRD-profiel en de helft daarvan hangt samen met BRCA.
De afgelopen jaren hebben diverse studies (onderhouds)behandeling met een (dagelijkse dosis) PARP-remmer onderzocht bij patiënten met een somatische of gBRCA-mutatie, met een platinumgevoelig recidief van ovariumcarcinoom. In alle gevallen was sprake van een grote verbetering van de PFS ten opzichte van een placebo. “Zoiets zien we in de kliniek maar zelden,” zegt Ingrid Boere. “Aan de NOVA-studie met niraparib7 en Study 19 met olaparib8 namen ook niet-gBRCA-patiënten deel en nog steeds was er een belangrijk verschil. De BRCA-groep liet een gemiddeld twee tot drie keer langere PFS zien, daar ligt verreweg de grootste winst.” In Nederland mogen de PARP-remmers niraparib en olaparib worden gegeven aan vrouwen met een platinumgevoelig recidief ovariumcarcinoom onafhankelijk van de gBRCA-status; de Commissie BOM gaf een positief advies.
Boere zet ook gegevens op een rijtje van fase 3-studies naar PARP-remmers bij patiënten met een primair gevorderd ovariumcarcinoom met of zonder BRCA-mutatie: SOLO1, PRIMA en Velia.
De SOLO1-studie randomiseerde patiënten met een somatische of gBRCA-mutatie tussen twee jaar onderhoudsbehandeling met olaparib en placebo na afronden van de primaire behandeling. Na drie jaar was de PFS-kans respectievelijk 60,4% met olaparib en 26,9% zonder olaparib.9 “Ook na vier jaar is er nog geen knik in de overlevingscurve en een subgroepanalyse suggereerde dat in feite alle patiënten in de studie er baat bij hebben.”
De PRIMA-studie randomiseerde patiënten met of zonder BRCA-mutaties tussen niraparib en placebo als onderhoudsbehandeling. Het grootste verschil in PFS en OS werd gezien in de groep met HRD, waaronder de BRCA-patiënten vallen. “Het grootste effect zat bij gBRCA-patiënten, maar ook patiënten met een HRD zonder BRCA-mutaties deden het goed.”10
De driearmige VELIA/GOG-3005-studie concludeerde dat de onderhoudstherapie met veliparib een significant langere PFS gaf dan een placebo.11 Het is echter niet zeker wat de toegevoegde waarde is van het combineren van veliparib tijdens de chemotherapie.
Boere concludeert dat al deze studies dezelfde kant op wijzen: een PARP-remmer voegt echt iets toe aan de eerstelijnsbehandeling. Uit de PRIMA-studie blijkt dat ook bij patiënten zonder BRCA-mutatie enige winst wordt gezien en zelfs in de niet-HRD-groep. Olaparib, niraparib en veliparib gaven een vergelijkbare winst in de BRCA-gemuteerde populatie, even zo leidden niraparib (PRIMA-studie) en olaparib (in de niet besproken PAOLA-studie) tot winst in de HRD-groep met BRCA-wildtype. Verder gaf niraparib een beperkte winst als onderhoudsbehandeling bij patiënten met intacte HR.
“Het is belangrijk om vóór het einde van de chemotherapie zowel het BRCA- als idealiter ook het HRD-profiel te bepalen en dat betekent qua logistiek een nauwe afstemming met klinisch genetici en pathologen. We zijn nu op weg naar het testen van BRCA in het tumorweefsel (tumor-firstbenadering) en wellicht moeten we dat uitbreiden naar HRD.”
Al is er anno 2020 nog geen registratie voor onderhoudsbehandeling met een PARP-remmer na een goede respons op eerstelijns platinumbevattende chemotherapie, die wens is er wel. “De Commissie BOM oordeelde positief over onderhoudsbehandeling met olaparib bij de primaire behandeling van BRCA-gemuteerd ovariumcarcinoom, en inmiddels is de vergoeding geregeld. Onlangs gaf de FDA goedkeuring voor onderhoudsbehandeling met niraparib bij primair ovariumcarcinoom ongeacht de BRCA-status. Er zijn nog talloze vragen: wat is uiteindelijk de OS-winst? Hoe staat het met de langetermijntoxiciteit - kunnen leukemieën ontstaan? Welke HRD-test (Myriad, RECAP, sequencing) moeten we gebruiken? Wat is de meerwaarde van PARP-remmers bij de primaire behandeling, bij niet-HRD-ovariumcarcinoom ten opzichte van behandeling bij recidief? En welke PARP-remmer werkt het beste?”
Tumor eerst
Al sedert de jaren negentig van de vorige eeuw worden vrouwen met ovariumcarcinoom op gBRCA1/2 getest, sinds een aantal jaar onafhankelijk van de leeftijd. “Maar omdat PARP-remming ook effectief kan zijn indien BRCA1/2-mutaties alleen in tumorcellen zitten, leidde dit tot ons voorstel om eerst de tumor zelf te testen: tumor first”, zegt Marjolijn Ligtenberg. “Indien die positief is, kan de vrouw kiezen voor een bezoek aan de klinisch geneticus voor een gBRCA-test in bloedcellen.” De effectiviteit van deze tumor-firstbenadering is inmiddels uitgebreid onderzocht.
“Aangezien het door ons destijds gebruikte, commerciële panel voor next generation sequencing niet optimaal bleek voor formalinegefixeerd, in paraffine ingebed materiaal (FFPE), hebben we ingezet op een test gebaseerd op single molecule molecular inversion probes.” Deze test is uitgebreid gevalideerd op zowel DNA uit bloed als tumorweefsel en vervolgens geïmplementeerd in de regio zuidoost-Nederland.12 Binnen het gynaeco-oncologische traject zijn de patiëntenstromen geanalyseerd: het OPA-traject (ovarian cancer by the pathologist), nu steeds meer bekend als tumor-firsttraject. Constateert de patholoog een ovarium-, tuba- of primair peritoneaal carcinoom, dan wordt - eventueel in samenspraak met de gynaecoloog - een BRCA1/2-test ingezet. “Lijkt er sprake van een pathogene BRCA1/2-mutatie, dan wordt in het pathologieverslag genoteerd dat dit een relatief goede respons op bijvoorbeeld PARP-remmers geeft en ook wordt geadviseerd de patiënt naar een klinisch geneticus te verwijzen voor een kiembaantest. Bij een negatieve test gebeurt dat laatste alleen bij familiair ovariumcarcinoom.”
In Leiden is een vergelijkbare studie uitgevoerd, bij 66 patiënten van het COBRA-cohort met onbekende gBRCA1/2-status. Het type test was iets anders (geoptimaliseerd voor FFPE) en men liet hier de kiembaantest en tumortest parallel lopen. Ook dit onderzoek heeft geleid tot tumor-firstbeleid.13 Ligtenberg: “Overigens hebben we in Nijmegen de test inmiddels uitgebreid met de HRD-genen BRIP1, RAD51C en RAD51D.”
Barrières en verbeterpunten
Dankzij een link met de PALGA-database kon worden nagegaan hoe OPA in zuidoost-Nederland is verlopen: van 406 geïncludeerde patiënten zijn er 315 getest en van hen hadden er 51 (17%) BRCA-positief tumor-DNA. 44 patiënten werden verwezen voor genetische counseling en van hen hadden er 25 (57%) een kiembaanmutatie.14 “Dus 43% van de verwezen patiënten had somatische BRCA-mutaties die niet zouden zijn gedetecteerd in een bloedtest.” In de groep zonder mutaties bleek 61% hooggradig ovariumcarcinoom, in de gBRCA1/2-groep 84% en in de somatische BRCA1/2-groep 63%. In geval van somatische mutaties werden relatief veel verschillende typen ovariumcarcinoom gezien. “Zo kan een POLE-mutatie leiden tot hypergemuteerde kankercellen en zijn de BRCA1/2-mutaties hier waarschijnlijk secundair.”
Bij 97% van de vrouwen kon de diagnostiek doorgaans binnen een maand na afname van weefsel succesvol worden afgerond. “Patiëntenverenigingen zijn positief over het traject, mits het over heel Nederland op dezelfde manier wordt uitgerold en geïnterpreteerd, zodat de kwaliteit is gegarandeerd. Gynaeco-oncologen zien nog wel wat logistieke problemen - goede multidisciplinaire samenwerking is essentieel. In een onlangs toegekend project van KWF Kankerbestrijding willen we kijken naar barrières en verbeterpunten voor de dagelijkse praktijk. Hoe moet de test zelf er uitzien? En hoe gaan we dit samen met de pathologie en genetische laboratoria inrichten? Hoe past tumor first in de workflow van de klinisch genetici? Een belangrijk werkpakket is ook hoe dit op te nemen in de richtlijnen en SONCOS-evaluaties en hoe een en ander moet worden gefinancierd.”
Met vertegenwoordigers van beroepsverenigingen van klinisch genetici, klinisch moleculair genetici, pathologen en KMBP is de multidisciplinaire projectgroep Tumor-/erfelijkheidsdiagnostiek opgericht die besturen van professionele organisaties gaat adviseren over de juiste zorgpaden voor de patiënten, de kwaliteit, interpretatie en verslaglegging van de tests en de wettelijke kaders en financiële mogelijkheden. “De organisatie van de tumor-firsttest bij ovariumcarcinoom moet minimaal voldoen aan alle criteria die worden gesteld aan klinisch genetische bloedtests, en is voorbehouden aan de academische centra en het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. Ook moeten hierin alle genen die relevant zijn voor klinisch genetische zorg en alle typen varianten worden meegenomen.”
Referenties
1. Maxwell KN, et al. Nature Commun 2017;8:319.
2. Köbel M, et al. Am J Surg Pathol 2010;34:984-93.
3. Le Page C, et al. BMC Cancer 2018;18:347.
4. Alsop K, et al. J Clin Oncol 2012;30:2654-63.
5. Soslow RA, et al. Mod Pathol 2012;25:625-36.
6. Paoletti X, et al. JAMA Netw Open 2020;3:e1918939.
7. Mirza MR, et al N Engl J Med 2016;375:2154-64.
8. Friedlander M, et al. Br J Cancer 2018;119:1075-85.
9. Moore K, et al. N Engl J Med 2018;379:2495-505.
10. González-Martin A, et al. N Engl J Med 2019;381:2391-402.
11. Coleman RL, et al. N Engl J Med 2019;381:2403-15.
12. Weren RD, et al. Hum Mutat 2017;38:226-35.
13. De Jonge MM, et al. J Mol Diagn 2018;20:600-11.
14. Vos JR. J Natl Cancer Inst 2019;112:161-9.
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
