Borstkanker bij ouderen verdient speciale aandacht. Deze groep profiteert vooralsnog niet van de vooruitgang in overlevingskansen die jongere patiënten de afgelopen decennia ten deel viel. Dat heeft alles te maken met het gebrek aan kennis over de optimale behandeling van deze ouderen, zo viel op te maken uit het minisymposium ‘Tailor-made treatment for older breast cancer patients – To care or to cure?’ op 12 juni bij de Leyden Academy for Vitality and Ageing.
De promotie van Willemien van de Water (Leids Universitair Medisch Centrum; LUMC) op 12 juni was aanleiding voor een minisymposium over borstkanker bij oudere patiënten. Hoewel de media vooral jongere vrouwen in beeld brengen, is in de westerse wereld 35-45% van de borstkankerpatiënten ouder dan 65 jaar. En terwijl de overlevingskansen voor jongere vrouwen steeds groter worden, profiteren oudere patiënten daar niet van, merkte prof. dr. Cock van de Velde (LUMC) op tijdens zijn introductie. “Het verschil in overleving tussen jong en oud wordt steeds groter. Daarom proberen we bewijs te vergaren voor de behandeling bij deze zeer heterogene groep”, zegt Van de Velde. “Als je voor een oudere borstkankerpatiënt individueel kunt voorspellen wat de prognose is en hoe groot de kans is dat een bepaalde behandeling goed aanslaat, dan kun je samen met die patiënt weloverwogen besluiten welk behandeltraject je gaat volgen.”
Calls KWF Kankerbestrijding
Laura Houtenbos van KWF Kankerbestrijding vertelde dat het thema kanker en ouderen bij KWF hoog op de agenda staat. Het is een speerpunt in de huidige beleidsvisie. “Wij vinden dat alle ouderen met kanker in Nederland recht hebben op kankerzorg op maat, waardoor zij een grotere kans hebben om te overleven, met een hoge kwaliteit van leven. Maar daarvoor is nu nog te weinig kennis en ook het beleid in de zorg schiet nog tekort”, constateerde Houtenbos. Veel onderzoek naar behandelingen wordt alleen uitgevoerd bij jongere patiënten, en er is weinig besef van urgentie in het medische veld, zo bleek uit het signaleringsrapport ‘Kanker bij Ouderen’ uit 2010.
“Wij zetten ons, in samenwerking met partijen zoals Stichting Gerionne en het IKNL, in om het thema hoger op de agenda te krijgen bij onderzoekers, zorgverleners, de overheid en het onderwijsveld. Uiteraard financieren we daarbij ook onderzoek. We brengen partijen bij elkaar en faciliteren hen om tot concrete actie te komen.” Er staan op dit moment twee calls open. Een call voor beleidsprojecten ter grootte van 1 miljoen euro, gericht op de communicatie met en over de oudere patiënt met kanker (deadline 1 september). Daarnaast is er een call voor onderzoeksprojecten (2,5 miljoen euro), met als focus klinisch onderzoek gericht op een betere behandeling voor ouderen met kanker (deadline 1 oktober).
Verschillen in behandeling
Uit de voordracht van dr. Johanneke Portielje (HagaZiekenhuis, Den Haag) bleek dat de zorg voor oudere borstkankerpatiënten enorm verschilt, zowel binnen Nederland als tussen verschillende Europese landen. In Ierland wordt bijvoorbeeld een minderheid van de borstkankerpatiënten boven de 85 jaar geopereerd, terwijl in Duitsland onafhankelijk van de leeftijd iedereen geopereerd wordt. Opvallend genoeg blijken die grote verschillen in behandeling nauwelijks resultaat te hebben op de overleving van de hele groep. Dat lijkt te maken te hebben met competing causes: andere aandoeningen waaraan de vrouwen overlijden, waardoor de invloed van borstkanker op de overleving kleiner is. Maar ook is het zo dat ouderen een zeer heterogene groep vormen die niet allemaal profiteren van eenzelfde behandeling.
In Nederland krijgen oudere borstkankerpatiënten minder chirurgie, radiotherapie en chemotherapie en schrijft de behandelaar vaker primaire hormoontherapie voor. Adjuvante hormoontherapie wordt aan ouderen even vaak voorgeschreven als aan jongere patiënten. “Dat is opmerkelijk”, stelt Portielje, “want het bewijs voor werkzaamheid bij ouderen is dun. We weten dat oudere vrouwen eerder stoppen met hormoontherapie. De bijwerkingen, zoals spierpijn, gewrichtspijn, osteoporose, depressie en mogelijk ook cognitieve achteruitgang, vallen deze groep wellicht zwaar. Artsen moeten samen met patiënten de werkzaamheid goed afwegen tegen deze bijwerkingen”, vindt Portielje. “Het is niet de bedoeling dat je met die bijwerkingen comorbiditeit veroorzaakt!” Leeftijd an sich is volgens Portielje een ongepast behandelcriterium. Niet de kalenderleeftijd maar de biologische leeftijd is van belang. De MammaPrint zal voor deze groep ook weinig bijdragen: die is niet gevalideerd voor oudere patiënten.
Kwetsbare ouderen zullen niet mee doen aan RCT’s. Dus hoe nu verder zonder resultaten uit gerandomiseerde studies, vraagt Portielje zich af. “Voorlopig moeten we toe naar een gepersonaliseerde therapie op basis van tumorbiologie, tumorstadium, voorkeuren van de patiënt en geriatrische status. Er kan veel informatie verkregen worden uit cohortstudies waarin ook de geriatrische karakteristieken van de patiënten worden meegenomen.”
Om een gepersonaliseerde behandeling mogelijk te maken, is door Portielje en collega’s een groot cohort opgezet waaraan veel ziekenhuizen meedoen. Omdat de onderlinge verschillen in behandelstrategieën ook in Nederland zo groot zijn, is het mogelijk de uitkomsten van verschillende therapieën te vergelijken.
Geriatrisch team
Speciale gast op het symposium was dr. Martine Extermann van het H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute te Florida. Zij vertelde over het speciale traject dat in haar kliniek is opgezet voor oudere patiënten met kanker. “Er staat een multidisciplinair geriatrisch team klaar om deze patiënten aan het begin van het behandeltraject onder de loep te nemen”, legde ze uit. Extermann werkt aan modellen die zo’n geriatrische assessment vervlechten met oncologische decision tools. Zo ontwikkelde ze een rekenmodel om het voordeel van adjuvante therapie bij oudere borstkankerpatiënten te voorspellen, rekening houdend met comorbiditeit. Ook ontwikkelde ze een index die voor een specifiek individu het risico voorspelt op ernstige toxiciteit van chemotherapie: de Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-age patients (CRASH)-score.
Indolentere tumoren?
Tijdens het symposium bracht dr. Gerrit-Jan Liefers (LUMC) de conclusies van het onderzoek van Willemien van de Water en collegae door middel van quizvragen onder de aandacht. “Borstkanker bij ouderen is indolenter”, stelde Liefers, waarna de zaal met rode of groene vellen papier kon reageren. Wie het proefschrift van Van de Water bestudeerd had, wist het antwoord al: fout. “Ouderen gaan weliswaar vaker dood aan iets anders dan aan hun borstkanker, maar ze overlijden alsnog vaker aan hun borstkanker dan jongere patiënten.” De borstkanker verloopt bij hen juist agressiever, hoewel de verschillen in overleving tussen jong en oud ook met al dan niet toegepaste therapieën te maken kunnen hebben, zoals later tijdens het symposium werd opgemerkt.
Een andere stelling van Liefers: online decisiontools, zoals Adjuvant! Online, helpen bij het bepalen van de beste behandeling bij oudere borstkankerpatiënten. In de zaal bevond zich een flink aantal enthousiaste gebruikers van zulke tools. “Het zijn prachtige programma’s waarin je van alles kunt instellen en voorspellen”, beaamde Liefers. “Helaas werkt het totaal niet bij patiënten boven de 65 jaar. Er zijn te weinig gegevens van die leeftijdsgroep in het model verwerkt.”
Leeftijdsgrens screening
De laatste stelling die Liefers de aanwezigen voorlegde, betrof de leeftijdsgrens voor screening. “Moeten we, nu mensen steeds langer leven, de leeftijdsgrens voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker omhoog trekken tot boven de 75?” De zaal reageerde verdeeld. “Ja”, klonk het, “want dat past bij shared-decision making. Laat ouderen zelf beslissen of en hoe ze behandeld willen worden.” Liefers was het er niet mee eens. Hij baseerde zich op de effecten van het verhogen van de leeftijdsgrens voor borstkankerscreening in 1998.
“Het doel van screening is om meer tumoren in een vroeg stadium op te sporen, zodat ze beter te behandelen zijn”, lichtte hij toe. “Als dat lukt, dan zou je een aantal jaren na invoeren van de leeftijdsverhoging bij de ouderen minder nieuwe tumoren in een gevorderd stadium moeten ontdekken – je hebt die er dan al eerder uitgevist.” Dat blijkt helaas niet uit de statistieken. “De verhoging van de leeftijdsgrens voor screening leidde wel tot het ontdekken van meer tumoren in een vroeg stadium, maar we zien nauwelijks een afname van gevorderde tumoren een paar jaar later.” De Glas, een van de promovendi uit de FOCUS-onderzoeksgroep, berekende dat er 19,7 extra carcinomen in een vroeg stadium gevonden worden om één gevorderd carcinoom te voorkomen. “Screening van oudere vrouwen leidt dus vooral tot overdiagnose”, concludeerde Liefers.
Dr. D. de Veld, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2013 vol 5 nummer 4