Jaarlijks krijgen in Nederland 100 tot 200 vrouwen tijdens of kort na hun zwangerschap te horen dat zij borstkanker hebben. Het 20e Bossche Mamma Congres (13-14 juni jl.) besteedde een sessie aan de kenmerken, de beeldvormende diagnostiek en de opties voor behandeling bij deze relatief zeldzame vorm van borstkanker.
Carsten Bakhuis, masterstudent Geneeskunde en promovendus aan het UMC Utrecht, vertelt dat er drie theorieën bestaan over de manier waarop zwangerschap mogelijk bijdraagt aan het ontstaan van borstkanker. “Om te beginnen gaat zwangerschap gepaard met veranderingen in de hormoonhuishouding. Dit heeft een stimulerend effect op zowel de groei en proliferatie van aanwezige borstkankercellen, als ook op de angiogenese en de ontwikkeling van het stroma rondom de tumorcellen. Ten tweede gaat zwangerschap gepaard met een zekere mate van immuunsuppressie. Dit beschermt enerzijds de foetus tegen het immuunsysteem van de moeder, maar vermindert ook de herkenning van tumorcellen. Ten slotte gaat de involutie van het borstklierweefsel na het stoppen met borstvoeding gepaard met lokale pro-oncogene veranderingen. Hoewel het risico op borstkanker hierdoor in eerste instantie verhoogd is, geeft het op lange termijn een beschermend effect, met name voor vrouwen met een zwangerschap op relatief jonge leeftijd.”1
Trimesters
Onlangs bracht de onderzoeksgroep waar Bakhuis deel van uitmaakt de histopathologische kenmerken in kaart van 744 Nederlandse vrouwen met zwangerschapgerelateerde borsttumoren (PABC). “Opvallend hierbij is om te beginnen het hoge percentage triple-negatieve borsttumoren, 45%, en de relatief hoge agressiviteit van de tumoren: 82% graad III. Ter vergelijking: bij een controlegroep van niet-zwangere, leeftijd-gematchte borstkankerpatiënten was dit 47% graad III en 23% triple-negatief.2 Deze verschillen vertaalden zich in een slechtere vijfjaarsoverleving voor de vrouwen met PABC: 75% tegenover 83% in een controlegroep met niet-zwangeren waarbij naast de leeftijd ook op histopathologische kenmerken (graad en ER) was gematcht.” Daarbij was de vijfjaarsoverleving voor vrouwen met PABC gediagnosticeerd in het tweede of derde trimester van de zwangerschap het ongunstigst: 65%, tegenover 81% voor vrouwen met een diagnose PABC in het eerste trimester. “De slechtere overleving was gecorreleerd aan de slechtere histopathologische kenmerken en een gemiddeld hoger stadium van de tumor in het tweede en derde trimester. Dit hogere tumorstadium is enerzijds een gevolg van het agressieve tumorprofiel, maar anderzijds mogelijk van diagnostische vertraging door de fysiologische veranderingen die altijd tijdens de zwangerschap in de borst optreden.”3
Wat moet, dat moet
Een diagnose borstkanker tijdens de zwangerschap dus. Hoe zit het dan vervolgens met de (beeldvormde) diagnostiek? Radioloog Shirley Go (Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar) neemt de diverse opties door en verwijst daarbij naar een recent artikel (met stappenplan!) over dit onderwerp.4
“Het uitgangspunt van beeldvorming tijdens de zwangerschap moet zijn: weeg de risico’s voor de foetus als je een beeldvormend onderzoek uitvoert af tegen het risico voor de zwangere vrouw als je dat onderzoek achterwege laat”, stelt Go. “Belangrijke punten bij die afweging zijn: wel of geen ioniserende straling gebruiken, wat is de meerwaarde van het gebruik van intraveneus contrastmiddel en - heel belangrijk - is de uitkomst van het onderzoek van belang voor de keuze van behandeling?” Vervolgens loopt zij de diverse opties langs. Echografie is veilig, goedkoop en gemakkelijk en daardoor de techniek van eerste keuze. “De echo brengt echter maar een deel van het borstweefsel in beeld en de betrouwbaarheid is afhankelijk van degene die de echo maakt. Zo is het belangrijk de benigne afwijkingen tijdens zwangerschap of borstvoeding, bijvoorbeeld een lactatie-adenoom of mastitis puerperalis, goed te herkennen, zodat er niet onnodig een invasieve ingreep wordt uitgevoerd.”
Tijdens de zwangerschap en lactatieperiode is borstweefsel gevoeliger voor ioniserende straling (mammogram, CT). “Ga daarom altijd uit van het ALARA-principe: as low as reasonably achievable”, adviseert Go. “En zolang de buik niet in de stralenbundel ligt, is de dosis voor het ongeboren kind zeer laag en is een loodschort niet nodig om het kind te beschermen tegen de ioniserende stralen.”
Ten aanzien van het gebruik van contrastmiddel merkt Go op dat jodiumhoudend contrast geen probleem is - controle van de schildklierfunctie van de baby wordt geadviseerd, maar dit gebeurt standaard via de hielprik - maar dat gadolinium als contrastmiddel bij een MRI alleen gebruikt moet worden als het echt nodig is. Tevens kan het MRI-onderzoek zelf tot opwarming van het weefsel en de foetus leiden en daardoor mogelijk in het eerste trimester de organogenese beïnvloeden. “Wees daarom terughoudend met MRI in het eerste trimester”, stelt Go. “Maar wat moet, dat moet.”
Bij 18F-FDG als tracer voor een PET-scan is de stralingsbelasting op de foetus vrijwel verwaarloosbaar. “Door hyperhydratie en het plaatsen van een blaaskatheter is de stralingsbelasting nog verder te verlagen.” De mamma-CT is volgens Go bij een zwangere vrouw een no-go area.
Tijdelijke onderbreking adjuvante therapie
En dan natuurlijk de behandeling van borstkanker tijdens de zwangerschap. Internist-oncoloog dr. Ingeborg Vriens (Maastricht UMC+) begint het overzicht hierover met een zijpaadje: zwangerschap ná borstkanker. “Het belangrijkste nieuws hierover is de publicatie, in mei jl., van de uitkomsten van de POSITIVE-studie. Die tonen aan dat een tijdelijke onderbreking van de adjuvante hormoontherapie, om zwanger te kunnen worden, in ieder geval op korte termijn niet leidt tot slechtere uitkomsten van de borstkanker van de vrouw.”5
Dan de behandeling van borstkanker tijdens de zwangerschap. Vriens wijst allereerst op het bestaan van de multidisciplinaire Adviesgroep Kanker in de Zwangerschap, waar artsen terecht kunnen met vragen over de behandeling van (alle vormen van) kanker tijdens de zwangerschap. Voortbordurend op de voordracht van Bakhuis stelt Vriens dat de prognose van borstkanker tijdens de zwangerschap niet slechter is dan die zonder zwangerschap “mits goed en tijdig behandeld. Actief beëindigen van de zwangerschap is daarom meestal niet noodzakelijk.” Het trimester van de diagnose is mede van belang voor de behandelopties, legt Vriens uit. “Een operatie is altijd mogelijk, waarbij wel geldt dat zwangere vrouwen een iets verhoogd risico hebben op een anafylactische reactie op patentblauw. Radiotherapie is in principe mogelijk in het eerste en tweede trimester.”
NIPT
De veiligheid van systemische therapie (voor de foetus) hangt samen met de mogelijkheid van het therapeuticum om de foetus te bereiken. “Voor chemotherapie geldt dat deze over het algemeen goed door de placenta wordt tegengehouden. Chemotherapie leidt dan ook na de twaalfde week van de zwangerschap tot beduidend minder congenitale malformaties dan voor de twaalfde week. Trastuzumab, daarentegen, passeert de placenta actief en veroorzaakt daardoor juist vanaf het tweede trimester problemen. Wegens gebrek aan voldoende data over de veiligheid ervan wordt het gebruik van immunotherapie vooralsnog ontraden tijdens de zwangerschap. Op basis van case reports wordt ook het gebruik van tamoxifen ontraden tijdens de zwangerschap.”
Het streven is de bevalling te laten plaatsvinden na minimaal 37 weken zwangerschap. Het geboortegewicht en de cognitieve ontwikkeling van de baby wijken gemiddeld niet af van die bij een zwangerschap zonder kankerbehandeling en correleren voornamelijk met de duur van de zwangerschap.6
Uit een pilotstudie blijkt dat twee tot drie dagen na toediening de concentratie chemotherapeuticum in de moedermelk zeer laag is. Meer onderzoek hiernaar is noodzakelijk voor een goed advies. Ten slotte wijst Vriens op het feit dat de NIPT niet alleen afwijkingen bij de foetus, maar ook een maligniteit bij de zwangere aan het licht kan brengen.
Referenties
1. Meier-Abt F, et al. Trends Mol Med 2014;20:143-53.
2. Suelmann BB, et al. Breast Cancer Res Treat 2021;186:699-704.
3. Suelmann BB, et al. Breast Cancer Res Treat 2022;192:175-89.
4. Bleeker G, et al. Ned Tijdschr Geneeskd 2022;166:D6377.
5. Partridge AH, et al. N Engl J Med 2023;388:1645-56.
6. Amant F, et al. N Engl J Med 2015;373:1824-34.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2023 vol 14 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
