Het patent van een aantal binnen de oncologie gebruikte biologische geneesmiddelen verloopt binnenkort. Biosimilars staan daarom voor de deur, sterk gelijkende, maar meestal veel goedkopere versies van innovatieve biologicals als Herceptin® en Avastin®. Dr. Anton Franken, internist bij Isala in Zwolle en lid van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, is voorstander van het gebruik van biosimilars, mits dit zorgvuldig gebeurt en goed gemonitord wordt.
“Biosimilars zijn versies van innovatieve biologische geneesmiddelen die zijn gemaakt nadat de marktexclusiviteit van het originele product is verlopen”, vertelt Anton Franken. “We kennen natuurlijk al de generieke geneesmiddelen, dat zijn exacte kopieën van meestal kleine moleculen. Bij biologische medicijnen gaat het vaak om complexere moleculen, bijvoorbeeld monoklonale antilichamen. Ze komen per definitie voort uit een levende bron, zoals een celkweek of bacteriën. Biologicals zijn minder eenvoudig na te maken dan generieke geneesmiddelen, die via een chemisch proces tot stand komen.”
In maart van dit jaar is de eerste oncologische biosimilar op de markt toegelaten. Het gaat om Truxima®, een biosimilar van rituximab, dat voor hematologische maligniteiten wordt gebruikt. Voor Herceptin (trastuzumab) komen er dit en volgend jaar drie of vier biosimilars op de markt.1 Ook het octrooi op Avastin (bevacizumab) verloopt over een paar jaar. Er zijn inmiddels 25 biosimilars geregistreerd in Europa en er volgen in de komende jaren nog zo’n veertig.
Even effectief
Oncologische medicijnen zijn niet de eerste biosimilars die op de markt komen. Tien jaar geleden werd de eerste generatie biosimilars geïntroduceerd, de groeihormonen. Daarna kwamen de TNF-alfablokkers en nu komt de derde generatie, de oncolytica. “Dit is een heel uitdagende klasse medicijnen, omdat het effect niet direct meetbaar is. Als je vanwege reuma een TNF-alfablokker gebruikt, merk je meestal op korte termijn of ze voldoen aan het gedefinieerde effect. Oncologische preparaten hebben een uitgesteld effect en er zijn weinig biomarkers om de werking te monitoren”, vertelt Franken. “Omdat het om biologische producten gaat, hoeven ze niet identiek te zijn, maar wel sterk gelijkend. De uitdaging is om het juiste onderzoek te doen om te zien of de biological inderdaad highly similar is.”
De nadruk bij dit trapsgewijze registratieonderzoek ligt op het vergelijken van fysisch-chemische en biologische kenmerken van de biosimilar, aangevuld met bevestigend, meestal beperkt, patiëntenonderzoek waarin de werkzaamheid, veiligheid en immunogeniciteit (antilichaamvorming) worden vastgesteld. Vergelijkend onderzoek vindt plaats bij de gevoeligste groep patiënten. “Bij oncologische middelen is het vaststellen van de juiste klinische uitkomstmaat niet makkelijk, mede doordat patiënten combinatietherapie krijgen met andere chemotherapeutica, met of zonder voorbehandeling”, aldus Franken. “Als voor de gevoeligste groep is aangetoond dat het middel even effectief is als het oorspronkelijke geneesmiddel, mag het ook voor alle andere indicaties gebruikt worden.”
Het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) bepaalt uiteindelijk of een biosimilar op de markt komt. Dat gebeurt lang niet met alle biosimilars. Zo werd in 2015 Solumarv® (humane insuline) geweigerd.
Marktwerking
Het grote voordeel van biosimilars is dat ze vaak aanzienlijk goedkoper zijn dan het originele geneesmiddel. De prijzen van TNF-alfablokkers bijvoorbeeld zijn sinds de komst van de biosimilars met 40 tot 50% gedaald. “Mijn ervaring is dat de prijs vooral daalt wanneer er twee of meer biosimilars op de markt zijn. Er ontstaat dan marktwerking”, zegt Franken. Alle grote farmaceutische bedrijven produceren inmiddels zelf ook één of meerdere biosimilars. In een enkel geval leidt de marktwerking ertoe dat het oorspronkelijke geneesmiddel goedkoper is dan een van de biosimilars.
Inmiddels zijn er in Europa verschillende overstaponderzoeken voor TNF-alfablokkers gepubliceerd, waaruit blijkt dat ze veilig en even effectief zijn. Toch signaleert Franken nog aarzeling bij veel artsen. “De kennis over deze nieuwe groep geneesmiddelen onder artsen en patiënten is nog beperkt en zorgt voor onzekerheid en terughoudendheid, niet in de laatste plaats gevoed door informatie van de innovator. Er wordt dan gezegd dat de biosimilar niet helemaal hetzelfde is als het origineel. Maar wat niet gezegd wordt, is dat het eigen middel ook niet iedere keer hetzelfde is. Daarom worden alle biologicals gemonitord door de Europese en Amerikaanse registratieautoriteiten, niet alleen de biosimilars, maar ook het originele medicijn.”
Preferentiebeleid
Het standpunt van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen is dat nieuwe patiënten altijd met de biosimilar kunnen starten op voorwaarde dat er adequate klinische monitoring plaatsvindt en in het patiëntendossier op detailniveau informatie wordt vastgelegd over product en batch. Als patiënten die al behandeld werden, overstappen van het innovatieve geneesmiddel naar de hierop gebaseerde biosimilar, dienen zij ook goed geïnformeerd te worden. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers heeft een toolkit gemaakt voor de inzet van biosimilars. Franken: “Overstappen van het originele geneesmiddel naar de biosimilar is een proces dat in goed overleg tussen arts, patiënt en apotheker moet plaatsvinden. Ik kan me voorstellen dat patiënten die het goed doen op een geneesmiddel, niet zonder meer geneigd zijn om over te stappen. Maar als je goede voorlichting geeft, zie je dat meer dan 90% van de patiënten toch overgaat op de biosimilar. Althans, dat is de ervaring bij TNF-alfablokkers in de reumatologie. Een patiënt heeft er zelf geen direct voordeel van, maar door het bespaarde geld is er budget voor nieuwe innovaties. Ziekenhuizen moeten de besparing dan wel ten goede laten komen aan het geneesmiddelenbudget.”
Een extra prikkel komt van de zorgverzekeraars: zij kunnen ervoor kiezen alleen de goedkopere versies van geneesmiddelen te vergoeden, tenzij er een medische noodzaak is om de duurdere variant te geven. Zorgverzekeraars voeren dit preferentiebeleid al voor veel geneesmiddelen waarvan er generieke varianten op de markt zijn. Franken verwacht dat de biosimilars hier op termijn aan toegevoegd zullen worden.
Kijk voor meer informatie op www.biosimilars-nederland.nl
Referentie
1. Rugo HS, et al. JAMA 2017;317:37-47.
Drs. Raymon Heemskerk, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
