In pathologielaboratoria neemt de analyse van predictieve markers als RAS en BRAF tegenwoordig een belangrijke plaats in. Volgens patholoog prof. dr. Han van Krieken uit het Radboudumc te Nijmegen heeft men echter in veel Europese landen de uitvoering van deze tests nog niet goed op orde. “Ook voor deze nog betrekkelijk eenvoudige tests is externe kwaliteitsbeoordeling absoluut cruciaal”, aldus Van Krieken tijdens zijn presentatie op het European Cancer Congress in Wenen.
Prognostische markers als histologisch type, differentiatie en gradering, en kenmerken als vaatingroei, eiwitexpressies, lokale ontstekingsresponsen en stromaontwikkeling hebben voor de kliniek maar beperkte betekenis. Het zijn de predictieve biomarkers waar de routine van het pathologielaboratorium tegenwoordig op draait. Hiermee wordt het juiste medicijn voor de juiste patiënt bepaald. De toename van het aantal medicijnen gebaseerd op biomarkers is aldus Van Krieken indrukwekkend. “De waarde van deze biomarkers is steeds beperkt tot een specifiek tumortype – dezelfde genetische verandering heeft nu eenmaal verschillende effecten in verschillende tumoren. Wat darmkanker betreft gaat het om mutaties in RAS, RAS-doelwit BRAF en microsatellietinstabiliteit (MSI).”
EQA
Inmiddels weten pathologen dat het cruciaal is dat de kwaliteit van dit soort tests door een extern programma wordt getoetst: Extern Quality Assessment (EQA). “In de pathologie is het niet minder dan een revolutie. Voordien werd de diagnose gesteld op basis van morfologie, klinische gegevens, en fenotypische veranderingen. Bij een inadequate HE-kleuring kan de patholoog vaak op basis van andere gegevens toch tot een correcte diagnose komen. Nu worden we voor de predictie van een bepaalde behandeling afhankelijk van één specifieke, vaak betrekkelijk gecompliceerde test.” Ook de biologie wordt steeds complexer: “het kan blijken dat analyse van één RAS-mutatie niet voldoet, en dat veel meer RAS-mutaties moeten worden meegenomen. Bovendien zijn de diverse testmethoden lang niet altijd commercieel beschikbaar. Commerciële tests hebben een CE-markering, en hoeven dus niet, zoals in-housemethoden, te worden gevalideerd in het eigen lab, maar dat ontslaat ze niet van een QA.
Verder signaleert Van Krieken dat apparaten voor geautomatiseerde DNA-analysebepalingen gebaseerd op Sanger-sequencing te duur worden nu méér bepalingen per patiënt worden uitgevoerd. De oplossing ligt in next generation sequencing en steeds meer pathologielaboratoria gebruiken nu een vorm daarvan. “Whole genome sequencing is enorm belangrijk voor wetenschappelijk onderzoek, maar zal het nooit gaan maken als valide biomarker onder andere vanwege de complexiteit van externe kwaliteitsborging.”
CE-keurmerk
Omdat het volume aan beschikbaar tumorweefsel vaak gering is, verdient het vaak de voorkeur meervoudige bepalingen uit te voeren op één weefselmonster (bijvoorbeeld voor TP53, KRAS, EGFR en BRAF). Het OncoNetwork Consort, door acht Europese laboratoria (waaronder het Radboudumc) ingesteld om moleculaire panels te ontwikkelen met AmpliSeq-technologie, richt zich op kwaliteitsverbetering van de moleculaire diagnostiek van darm- en longkanker. “Anderhalf jaar na oprichting hebben we nu een CE-keurmerk, maar we moeten ons voortdurend aanpassen aan nieuwe technologieën – een microscoop kan 25 jaar meegaan, DNA-analyseapparatuur is na enkele jaren alweer aan vervanging toe.” In de recentste rondzending voor RAS– en BRAF-mutaties in darmkanker participeerden 125 laboratoria. In twintig daarvan (16%) was sprake van één foute genotypering (fout-positief of -negatief, verkeerde mutatie, verwisseling van monsters, de mutatie niet opgepikt) en in nog eens twintig laboratoria was dit zelfs bij twee of meer mutatieanalyses het geval. “Als slechts één fout gemaakt wordt impliceert dit dat de kans dat bij meer dan 90% van de patiënten goede kwaliteit wordt geleverd klein is en dat het dus aanbeveling verdient deze test door een beter gekwalificeerd laboratorium te laten uitvoeren. Technische onuitvoerbaarheid is minder ernstig: als de test geen antwoord geeft, wordt ze gewoon herhaald.” Van Krieken benadrukt dat de aanvragende medisch oncoloog zeker moet weten of het laboratorium in kwestie aan de kwaliteitseisen voldoet. “Alle goed scorende laboratoria worden genoemd op daarvoor bedoelde (inter)nationale websites.”
Nieuwe leercurve
Tot voor kort kon worden gezegd dat in elk Europees land ten minste één laboratorium goed functioneerde voor het testen van RAS – volgens Van Krieken niet bepaald de moeilijkste test om uit te voeren. Inmiddels voldoen in Nederland zeventien van de 22 participerende laboratoria, maar in de vier participerende labs uit Noorwegen bleken alle ondermaats. De verschuiving van het testen van K-RAS naar alle RAS is hier aldus Van Krieken debet aan. “We dachten dat wie K-RAS goed analyseert, dat ook wel zal kunnen voor N-RAS, maar blijkbaar is daar een nieuwe leercurve voor nodig.” Hoe zit het met de routinetests van RAS in Nederland? In Nijmegen werden 166 opeenvolgende DNA-monsters van de zeventien laboratoria die goed gescoord hadden opnieuw getest. In drie monsters werden alsnog bepaalde RAS-mutaties aangetroffen – de betreffende laboratoria hadden de betreffende mutatietests nog niet geïmplementeerd. Eén mutatie werd juist niet gedetecteerd: “Het bleek te gaan om een mutatie die geen activering geeft van RAS. De interpretatie van zo’n test is wel degelijk relevant.”
MSI
MSI-tests worden al vele jaren uitgevoerd bij de diagnostiek van Lynchsyndroom. Het middel 5-fluoruracil heeft bij darmkanker van dit syndroom geen effect en in de vroege fase van de ziekte is MSI een gunstige prognostische factor. Er is een moleculaire benadering en een immuunhistochemische. De eerste levert de meeste informatie op, de tweede (verlies van MLH1-, PMS2-, MSH2- en MSH6-eiwitten) is sneller, goedkoper, voor de meeste laboratoria eenvoudiger uitvoerbaar en over het algemeen betrouwbaar. In de interpretatie van deze immuunhistochemie is wel wat variatie gezien en er bestaan verschillen in gebruikte logistiek, met name waar het gaat om de route van operatiekamer naar pathologielaboratorium. “Eiwitten in weefsels gaan nu eenmaal snel achteruit”, weet Van Krieken. “Ook gaat het bij dit soort kleuringen vaak om een relatief klein verschil in kleuringsintensiteit, wat de beoordeling voor pathologen lastig maakt. Bij een EQA met twintig gevallen door zes pathologen bleken slechts vier pathologen het volledig eens te zijn.”
Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
