Lange tijd was het in veel ziekenhuizen not done om na een borstkankeroperatie ook de klierstreken te bestralen. De overlevingswinst van het wel bestralen zou teniet worden gedaan door mogelijke schade aan het hart. Modernere bestralingstechnieken zorgen er echter voor dat het meebestralen van de klieren tot een bescheiden maar significant betere resultaten na tien jaar leidt. Dat blijkt uit twee onlangs gepubliceerde studies in The New England Journal of Medicine. De Nijmeegse hoogleraar Radiotherapie prof. dr. Philip Poortmans gaf leiding aan één ervan.
Tot in de jaren tachtig van de vorige eeuw kregen bijna alle vrouwen met borstkanker na hun operatie radiotherapie. Daarbij werden meestal alle klierstreken, ook die achter het borstbeen, bestraald. Dat veranderde toen in 1988 Engelse epidemiologen aantoonden dat de sterfte onder vrouwen die linkszijdig werden bestraald op langere termijn toenam, vermoedelijk door bestralingsschade aan het hart. Daarna werden vooral de klieren achter het borstbeen vaak niet meer meebestraald. Tegelijkertijd werden echter nieuwe bestralingsmethoden ontwikkeld die de dosis op het hart verlaagden. De vraag was toen of deze op termijn wel tot een betere overleving zouden leiden. In 1995 ging daarom een door de Radiotherapie- en Borstkankergroepen van de EORTC geleide studie van start. Aan de studie zouden uiteindelijk 46 centra in dertien landen meedoen.
Daarmee begon ook Poortmans’ betrokkenheid, met name als coördinator van de kwaliteitscontrole. “Alle patiënten moesten immers kwalitatief hoogwaardig worden behandeld. Elk deelnemend centrum moest daarom eerst een ‘dummy’ bestraling uitvoeren. Die beoordeelde ik, in afstemming met het team, en waar nodig gaf ik advies voor een andere aanpak. Later beoordeelde ik ook de bestraling van de eerste geïncludeerde patiënten.”
Klein maar significant effect
Tussen 1996 en 2004 werden 4.004 vrouwen met borstkanker met een tumorstadium 1 tot en met 3 bij de studie betrokken. Tien jaar na de behandeling was 82,3% van de vrouwen bij wie ook de klierstreken waren bestraald nog in leven tegenover 80,7% in de groep bij wie de klierstreken waren ontzien.1 Ook met betrekking tot de ziektevrije overleving, het ontstaan van metastasen op afstand en het overlijden aan borstkanker werd een bescheiden maar significante winst geboekt. De tegelijkertijd gepubliceerde Amerikaans-Canadese studie kwam in grote lijnen tot vergelijkbare resultaten.2
“Het effect dat de studie toont, is klein”, geeft Poortmans toe. “Bedenk echter dat we, toen we de studie opzetten, uitgingen van een tienjaarsoverleving van 50% zonder en 55% met klierstreekbestraling. We zitten in beide armen boven de 80%, een gigantische winst die het gevolg is van een sterke verbetering van de diagnose en de behandeling van borstkanker, inclusief de locoregionale en de systemische componenten. Daardoor kunnen we nu kijken naar wat het effect op nog langere termijn, na vijftien en twintig jaar, zal zijn. Ik denk dat het verschil nog wat groter zal worden, want de kans op uitzaaiingen na klierstreekbestraling is na tien jaar al 3% kleiner. De verbetering van de totale overleving is nog net niet statistisch significant, maar de trend is duidelijk. De vraag is nu of dat verschil verder zal toenemen of toch opgeheven wordt door een verschil in ernstige late bijwerkingen.”
Achterhaald
Poortmans heeft daar wel vertrouwen in, vooral omdat tegenwoordig binnen de radiotherapie veel gerichter gewerkt kan worden. “De in de studie gehanteerde technieken kunnen we tegenwoordig toch wel als achterhaald beschouwen.”
In een editorial bij het artikel wordt de indruk gewekt dat de lange studieduur afbreuk doet aan de uitkomsten ervan. Gesuggereerd wordt dat radiotherapie minder relevant zou zijn geworden door de opkomst van nieuwe vormen van chemo- en immuuntherapie. Uiteraard is Poortmans het daar niet mee eens. “De schrijvers zouden gelijk hebben als onze overlevingscijfers lager waren geweest dan de meer dan 80% die we in beide armen meten. Ze zien over het hoofd dat de winst die we boeken met bestraling van de klierstreken vergelijkbaar is met wat we bereiken door over te stappen van een tweede- naar een derdegeneratiechemotherapie. Bovendien stierf ruim een kwart van de vrouwen die overleden niet aan borstkanker, maar aan iets anders. De borstkankerspecifieke overleving is in de interventiegroep 87,5%. Het wordt heel moeilijk om dit nog verder te verbeteren. Immers, hoe beter het gaat, des te moeilijker is het om je uitkomsten nog verder te verbeteren. Dat geldt voor elke nieuwe therapie.”
Lange termijn
De studie is nog lang niet afgerond. Poortmans: “We gaan ook na vijftien en twintig jaar evalueren en bekijken in hoeverre de gehanteerde bestralingstechniek van invloed is op de uitkomsten. Het zou zomaar kunnen zijn dat de centra die een meer geïndividualiseerde bestralingstechniek hanteerden op langere termijn betere resultaten boeken. Daarnaast gaan we de toxiciteit in detail analyseren. Die lijkt veelal van voorbijgaande aard te zijn en vijf jaar na de behandeling nog maar zelden voor te komen. De komende jaren gaan Poortmans en de zijnen samenwerken met de Amerikaans-Canadese groep en enkele Europese. “Tezamen hebben we een database van ongeveer 10.000 patiënten. Dan ga je veel statistisch significante relaties vinden. Belangrijker is natuurlijk of ze ook klinisch relevant zijn.”
Op basis van deze uitkomsten hebben de Nijmeegse radiotherapeuten besloten om bij patiënten met uitgebreide okselaantasting ook de klierstreken te bestralen. Hetzelfde geldt voor patiënten bij wie de tumor aan de binnenkant van de borst ligt in combinatie met een beperkte aantasting van de klieren.
“Die indicaties zijn één ding”, benadrukt Poortmans. “bij de keuze voor een behandeling speelt meer: de tumor, zoals de patholoog hem ziet, de patiënt zoals die voor mij zit, alle denkbare behandelingen. Zo gaan we met de patiënt praten. Mevrouw, dit is uw ziekte, dit zijn de mogelijke behandelingen en dit zijn de uitkomsten gebaseerd op de huidige kennis. Dan tellen zaken als de leeftijd, comorbiditeit en ga je afwegen of iemand met een beperkte borstkanker en bijvoorbeeld chronisch hartfalen niet meer baat heeft bij zestien keer bestralen dan bij een paar jaar hormoontherapie met alle bijbehorende bijwerkingen. Zo liggen die keuzes soms.”
Referenties
1. Poortmans PM, et al. N Eng J Med 2015;373:317-27.
2. Whelan TJ, et al. N Eng J Med 2015;373:307-16.
Drs. H.E.A. Dassen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
