De resultaten van de PATTERN-studie kunnen helpen om nog beter advies op maat te geven aan patiënten met stadium II-coloncarcinoom die in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie na chirurgie. Dit kan uitkomsten verbeteren en onnodige zorgkosten voorkomen. Dr. Veerle Coupé, besliskundig modelleur en projectleider van de PATTERN-studie, en prof. dr. Miriam Koopman, internist-oncoloog in het UMC Utrecht, leggen uit wat de studie kan bijdragen aan de besluitvorming rondom adjuvante behandeling bij deze groep patiënten.
Bij patiënten met stadium II-coloncarcinoom wordt vaak een deel van het colon chirurgisch verwijderd. Bij ongeveer 10-15% van deze patiënten treedt na de operatie een recidief op, wat bij sommige patiënten kan worden voorkomen met adjuvante chemotherapie. Om te onderzoeken wie hier werkelijk baat bij heeft, zijn veel patiënt- en tumorgegevens nodig.
Chemotherapie op maat kan de overleving verbeteren en de kwaliteit van leven verhogen. Selectie van patiënten gebeurt nu op basis van klinische en pathologische tumorkenmerken, maar er zijn aanwijzingen dat ook biomarkers - moleculaire eigenschappen van de tumor - voorspellend kunnen zijn voor het ziektebeloop en voor de toegevoegde waarde van adjuvante chemotherapie.
Betere selectie
In de PATTERN-studie werd nagegaan of een betere patiëntselectie leidt tot een doelgerichtere en kosteneffectievere inzet van adjuvante chemotherapie. Centraal in dit onderzoek stond de ontwikkeling van een beslismodel dat keuzes hierbij ondersteunt.1
PATTERN staat voor ‘Personalized Adjuvant TreaTment in eaRly stage coloN cancer’. Dit project, gefinancierd door ZonMw, is uitgevoerd door onderzoekers van het Decision Modeling Center (DMC) van de afdeling Epidemiologie en Data Science van het Amsterdam UMC, waaronder Veerle Coupé, in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het UMC Utrecht. Het beslismodel wordt ‘gevoed’ met gegevens over patiëntkenmerken, behandeleffecten, kwaliteit van leven en behandelkosten uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) en het Prospectief Landelijk CRC-cohort (PLCRC).
Genetische mutaties
“Nu worden patiënten geselecteerd op basis van klinische en pathologische factoren, zoals tumorgrootte en het aantal aangedane lymfeklieren. Er staan verschillende aanbevelingen in de diverse internationale richtlijnen. Deze klinische en pathologische factoren staan echter ter discussie”, zo licht Coupé toe. “We wilden te weten komen of er een betere selectie mogelijk is op basis van genetische mutaties in de tumor: BRAF, KRAS en/of microsatellietinstabiliteit (MSI).
Het doel van de PATTERN-studie was: kunnen we door betere selectie voor adjuvante behandeling meer gezondheidswinst voor de patiënt en een doelmatigere behandeling bereiken? De studie leverde enkele belangrijke inzichten op, die door dr. Gabriëlle Jongeneel beschreven zijn in haar proefschrift ‘Risk-based allocation and optimal duration of adjuvant treatment in stage II colon cancer’.”
Miriam Koopman licht de klinische betekenis van de PATTERN-studie toe. “Deze studie kan ons internist-oncologen in de toekomst helpen om adjuvante chemotherapie alleen te geven aan die patiënten die er baat bij zullen hebben. We kunnen dan ook onderbouwen waarom we deze therapie bij anderen juist niet inzetten. Dit is zeer relevant met het oog op de stijgende gezondheidszorgkosten en uiteraard ook het voorkomen van onnodige bijwerkingen bij de patiënt.”
CAPOX-kuur
Een van de onderzoeken van Jongeneel binnen de PATTERN-studie betrof de duur van een veel bij stadium II-coloncarcinoom gebruikte adjuvante chemokuur: CAPOX (capecitabine + oxaliplatine). “Uit een grote, internationale, gerandomiseerde fase 3-studie, de IDEA-studie, bleek dat deze kuur korter kon, van zes naar drie maanden, zonder verlies van effectiviteit”, zegt Koopman.
“Door deze internationale gegevens op te nemen in het PATTERN-model, kon de impact van het verkorten van de behandelduur van CAPOX van zes naar drie maanden voor Nederland doorgerekend worden.2 Door de verminderde toxiciteit liet het model zien dat er levensjaren in goede gezondheid gewonnen worden, terwijl de kosten dalen.
Hetzelfde is ook onderzocht voor een andere adjuvante kuur, de FOLFOX-kuur (fluorouracil, leucovorine en oxaliplatine).2 In dit geval leverde de driemaandelijkse strategie weliswaar een kostenbesparing op, maar het totaal aantal levensjaren in goede gezondheid daalde in vergelijking met patiënten die deze kuur in een zes maanden durend regime kregen. De behandelrichtlijnen bevatten inmiddels de aanbeveling om CAPOX drie maanden te geven, terwijl voor FOLFOX nog steeds zes maanden staat.”
Biomarkers
Zoals hierboven al aangegeven, was ook een betere patiëntselectie op grond van moleculaire tumorkenmerken onderdeel van het PATTERN-project. De laatste jaren neemt de interesse voor de prognostische en mogelijk predictieve waarde van biomarkers enorm toe, ook bij behandeling van het vroeg-stadium coloncarcinoom. Voorbeelden van relevante biomarkers bij stadium II-coloncarcinoom zijn de BRAF- en KRAS-status. Steeds meer studies laten zien dat de ziektevrije overleving slechter is bij patiënten met een mutatie in het BRAF- en/of KRAS-gen, vergeleken met patiënten zonder deze mutaties.
In een andere studie binnen het PATTERN-project is daarom bekeken of het gebruik van deze biomarkers de kosteneffectiviteit van adjuvante behandeling kan verhogen.3 “Het bleek dat op basis van BRAF- en KRAS-status een betere patiëntselectie mogelijk is, die leidt tot doelmatigere zorg dan de huidige richtlijn voor adjuvante behandeling. Uit de modelberekeningen bleek ook dat er nog veel onzekerheid is over de levenswinst die behaald kan worden met het inzetten van deze biomarkers. Dit is daarom nog geen onderdeel van de dagelijkse routine. Om meer inzicht te krijgen in de rol van biomarkers, beveelt Jongeneel in haar proefschrift aan structureel moleculaire gegevens te verzamelen. Een beloftevolle strategie”, zegt Coupé.
Betaalbaar
Data over biomarkers in deze situatie hebben op dit moment alleen een bewezen prognostische waarde, en nog geen predictieve waarde, vult Koopman aan. “Bij BRAF- en KRAS-mutaties is de prognose van patiënten met coloncarcinoom slechter, maar of bij deze mutaties het effect van de chemotherapie beter of juist slechter is, weten we nog niet. Er zijn wel steeds meer aanwijzingen dat bij patiënten met mutaties de werking van de adjuvante behandeling juist ongunstiger is, maar dat is nog niet bewezen. Wel weten we dat bij patiënten met een stadium II MSI-tumor, adjuvante chemotherapie het - lage - risico op een recidief niet vermindert.”
Tot slot merkt Koopman op: “Het maken van beslismodellen, zoals het PATTERN-model, is van essentieel belang om de gezondheidszorg betaalbaar te houden. Je krijgt inzage in gezondheidswinst van een behandeling en in potentiële kostenbesparingen. Dat kan ook leiden tot het besluit een behandeling bij bepaalde patiënten niét in te zetten. Modelleren helpt om alleen die dingen te doen die nodig zijn.”
Referenties
1. Jongeneel G, et al. Eur J Health Econ 2020;21:1059-73.
2. Jongeneel G, et al. Ther Adv Gastroenterol 2020;13:1756284820954114.
3. Jongeneel G, et al. Ther Adv Gastroenterol 2021;14:1756284821995715.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
