Hoewel geïntensiveerde BEACOPP geassocieerd is met een hoog responspercentage en langdurige overleving bij nieuw gediagnosticeerd gevorderd hodgkinlymfoom, is de verhoogde intensiteit van dit relatief toxische regime mogelijk niet voor alle patiënten noodzakelijk. Internist-hematoloog prof. dr. Peter Borchmann (Keulen, Duitsland) presenteerde tijdens het presidentiële symposium van het EHA 2017-congres de resultaten van de gerandomiseerde fase 3-HD18-studie. Hij liet zien dat het mogelijk is om de behandeling op basis van een vroege PET-analyse af te stemmen op de behoefte van de individuele patiënt. Bovendien bleek een minder intensief behandelschema geassocieerd met een significant verbeterde algemene overleving.
Geïntensiveerde BEACOPP (eBEACOPP: bleomycine, etoposide, doxorubicine, cyclofosfamide, vincristine, procarbazine en prednison) is een standaard eerstelijnsbehandeling voor patiënten met gevorderd hodgkinlymfoom (HL).1 Hoewel eBEACOPP geassocieerd is met een tienjaars algemene overleving (OS) van 86%, is deze geïntensiveerde en relatief toxische behandeling waarschijnlijk niet voor alle patiënten noodzakelijk.2 “Daarom onderzocht de German Hodgkin Study Group (GHSG) in de gerandomiseerde fase 3-HD18-studie of FDG-PET/CT gebruikt kan worden om de intensiteit van het BEACOPP-regime af te stemmen op de behoefte van de individuele patiënt. Hiervoor werden alle patiënten behandeld met twee kuren BEACOPP en werd vervolgens de respons beoordeeld met FDG-PET/CT (PET-2). Patiënten met een positieve scan werden vervolgens gerandomiseerd naar zes kuren eBEACOPP (arm A) of één kuur eBEACOPP gevolgd door vijf kuren rituximab plus eBEACOPP (arm B).3 PET-negatieve patiënten werden gerandomiseerd naar zes (arm C) of twee (arm D) kuren eBEACOPP, respectievelijk acht en vier kuren in totaal. Op basis van de resultaten van de HD15-studie werd in 2011 de standaardbehandeling van acht kuren eBEACOPP verlaagd naar zes kuren.4 De huidige evaluatie betrof de uitkomst bij patiënten met een negatieve PET-2-scan. Hiervoor werd de uitkomst van zes en acht kuren eBEACOPP (arm C) samengevoegd”, aldus Peter Borchmann.
Niet inferieur
Tussen 2008 en 2014 werden 1.005 patiënten met een negatieve PET-2-scan gerandomiseerd naar de standaardbehandeling met zes (n=216) of acht (n=288) kuren eBEACOPP dan wel de experimentele behandeling met vier kuren eBEACOPP (n=501).5 Borchmann: “In de controle- en experimentele arm had respectievelijk 5% en 7% van de patiënten progressieve of recidiverende ziekte. De progressievrije overleving na vijf jaar, de primaire uitkomstmaat van de studie, was 91,2% in de controlearm en 91,8% in de experimentele arm (HR 0,88; 95% BI 0,57-1,36). Dit resultaat toont aan dat de werkzaamheid van in totaal vier kuren eBEACOPP niet significant verschillend is van die van zes of acht kuren. Bovendien was de behandelingsgerelateerde morbiditeit 41%, 61% en 66% na respectievelijk vier, zes en acht kuren eBEACOPP. Tijdens deze behandelingen werden anemie, trombocytopenie of infectie van graad vier waargenomen bij respectievelijk 38%, 53% en 59% van de patiënten. Verder waren de standaard- en experimentele behandeling geassocieerd met secundaire maligniteiten bij respectievelijk 3,6% en 2,6% van de patiënten. De vijfjaars OS was 95,4% in de controlearm en 97,6% in de experimentele arm, een significant verschil van 2,2% (HR 0,36; 95% BI 0,17-0,76; p=0,006). Deze resultaten laten zien dat behandeling met in totaal vier kuren eBEACOPP bij PET-2-negatieve patiënten zeer effectief, veilig, kort en betaalbaar is. Daarom adviseert de GHSG PET-2-gestuurde behandeling met eBEACOPP bij patiënten met nieuw gediagnosticeerd gevorderd HL.”
Referenties
1. Diehl V, et al. N Engl J Med 2003;348:2386-95.
2. Engert A, et al. J Clin Oncol 2009;27:4548-54.
3. Borchmann P, et al. Lancet Oncol 2017;18:454-63.
4. Engert A, et al. Lancet 2012;379:1791-9.
5. Borchmann P, et al. EHA 2017: abstract S150.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Commentaar dr. Josée Zijlstra, internist-hematoloog, VUmc, Amsterdam
In de hematologie wordt FDG-PET steeds vaker toegepast om de behandelstrategie af te stemmen op de behoefte van de individuele patiënt. Zo kan aan de hand van deze beeldvormende techniek bijvoorbeeld bepaald worden of intensivering van de behandeling gewenst is of om te beslissen of radiotherapie na chemotherapie weggelaten kan worden. De centrale vraag van de HD18-studie was of men op grond van een interim-PET-analyse het aantal eBEACOPP-kuren kan verminderen bij patiënten met nieuw gediagnosticeerd gevorderd hodgkinlymfoom (HL). eBEACOPP is namelijk een effectief regime, maar het gaat ook gepaard met aanzienlijke toxiciteit. Indien we in staat zijn om door vermindering van het aantal kuren de acute en late toxiciteit te verlagen terwijl de werkzaamheid behouden blijft, betekent dit dan ook een beduidende verbetering van de behandeling.
In de HD15-studie werd reeds onderzocht of zes kuren eBEACOPP vergeleken met acht kuren geassocieerd was met een vergelijkbare effectiviteit en verminderde toxiciteit. Inderdaad bleek uit de studieresultaten dat behandeling met zes kuren eBEACOPP voldoende was.1 Een enorme stap vooruit in de behandeling van het nieuw gediagnosticeerd gevorderd HL. De volgende stap was om in de HD18-studie te onderzoeken of we op basis van een PET-analyse na twee kuren eBEACOPP (PET-2) konden voorspellen welke patiënten nog vier kuren nodig hadden en voor welke patiënten twee kuren ook toereikend waren. De resultaten lieten zien dat het bij PET-2-negatieve patiënten veilig is om slechts een totaal van vier kuren eBEACOPP te geven.2 Voor patiënten is dit natuurlijk heel goed nieuws, omdat zij dan minder last hebben van bijwerkingen en al in twaalf weken klaar zijn met de behandeling. Daarnaast was het goed om te zien dat de progressievrije overleving in beide studiearmen boven de 91% lag. Wel is het met name door de kans op late toxiciteit en secundaire maligniteiten nog te vroeg om te concluderen dat vier kuren eBEACOPP vergeleken met een langere behandeling geassocieerd is met een significant verbeterde algemene overleving.
Concluderend waren de resultaten van de HD18-studie mijns inziens een hoogtepunt van EHA 2017 en zeer positief en relevant nieuws voor HL-patiënten en hun behandelaren. Daarnaast is dit een mooi voorbeeld van goed wetenschappelijk onderzoek. De resultaten van de HD18-studie zullen dan ook worden meegenomen in de besprekingen rond de te reviseren Nederlandse HL-richtlijn. Verder zal binnenkort in tien Nederlands centra de fase 3-HD21-studie open gaan. In deze opvolgende studie van de German Hodgkin Study Group zullen niet eerder behandelde patiënten met gevorderd HL worden gerandomiseerd naar de standaardbehandeling van zes kuren eBEACOPP dan wel zes kuren BrECADD (brentuximab vedotin, etoposide, cyclofosfamide, doxorubicine, dacarbazine en dexamethason). Patiënten die na twee kuren een negatieve PET-scan hebben, zullen in deze nieuwe studie in beide armen met in totaal vier kuren (twaalf weken therapie) behandeld worden. Doel van deze non-inferioritystudie is om te onderzoeken of BrECADD even effectief is als eBEACOPP, maar met name door het gebruik van brentuximab vedotin minder toxiciteit geeft.
Referenties
1. Engert A, et al. Lancet 2012;379:1791-9.
2. Borchmann P, et al. EHA 2017: abstract S150.
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
