Het benodigde aantal patiënten voor de TRAIN-3-studie werd twee jaar eerder bereikt dan aanvankelijk verwacht. “Er blijkt een grote behoefte aan een behandeling op maat met mogelijk minder bijwerkingen voor patiënten met HER2-positieve borstkanker”, vertelt dr. Anna van der Voort. Zij was als arts-onderzoeker in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam betrokken bij deze studie en promoveerde op 13 juni jl. op dit onderwerp. En onlangs werden de eerste resultaten van de TRAIN-3-studie gepubliceerd in Lancet Oncology.
“Sinds de komst van doelgerichte therapie zijn de uitkomsten voor patiënten met HER2-positieve borstkanker enorm verbeterd”, zegt Anna van der Voort (nu werkzaam als internist in opleiding in het Dijklander Ziekenhuis in Hoorn). “Van de patiënten met stadium 2- of stadium 3-, HER2-positieve borstkanker krijgt iedereen dezelfde neoadjuvante behandeling met negen kuren chemotherapie en duale HER2-blokkade met trastuzumab en pertuzumab, wat gelijkstaat aan een behandelduur van 27 weken. Onder andere vanuit de TRAIN-2-studie bleek dit schema bij een groot percentage patiënten te leiden tot een complete pathologische respons.1 Maar negen kuren zijn wel veel en geven veel bijwerkingen. Bovendien bleek uit een Engelse studie dat er patiënten zijn die na één kuur al een complete respons hebben en dus mogelijk met een veel minder intensieve behandeling toe kunnen. Het doel van de TRAIN-3-studie is dan ook om te kijken of we de duur van de behandeling aan kunnen passen aan de respons van de tumor.”
Responsevaluatie met MRI
In deze fase 2-studie kregen patiënten met stadium 2- of 3-, HER2-positieve borstkanker een neoadjuvante behandeling met een antracyclinevrij chemotherapieschema met paclitaxel en carboplatine en duale HER2-blokkade met trastuzumab en pertuzumab.1 “We includeerden zowel hormoonreceptor (HR)-negatieve als HR-positieve patiënten.” Na drie kuren vond een responsevaluatie plaats met MRI en eventueel een lymfeklierbiopt. Bij een complete radiologische respons ondergingen patiënten chirurgie. Van der Voort: “Bleek er dan sprake van een pathologisch complete respons, dan stopten patiënten met de behandeling. Bij een niet-complete respons gingen patiënten door met de chemotherapie en doelgerichte therapie. Na zes en negen kuren deden we opnieuw een MRI-scan en zo pasten we de duur van de behandeling aan de respons van de tumor aan.”
In iets meer dan twee jaar werden 467 patiënten (235 met HR-negatieve en 232 met HR-positieve borstkanker) in 43 ziekenhuizen in Nederland geïncludeerd. “Het feit dat de Borstkanker Onderzoek Groep (BOOG) de sponsor van de studie was, heeft zeker bijgedragen aan deze snelle inclusie.”
Lancet Oncology
De primaire uitkomstmaat van de TRAIN-3 is de eventvrije overleving (EFS) na drie jaar. “De follow-up hiervoor loopt nog en deze uitkomsten verwachten we het komende jaar”, zegt Van der Voort. De onlangs in Lancet Oncology gepubliceerde resultaten betreffen het percentage patiënten met een radiologisch complete respons, de uitkomsten van chirurgie en het veiligheidsprofiel van de neoadjuvante behandeling.2 “We vonden het belangrijk deze eerste resultaten te delen, omdat ze iets zeggen over de vraag of MRI een goede methode is voor het herkennen van een pathologisch complete respons bij patiënten met HER2-positieve borstkanker. Daarnaast zien we een beweging ontstaan naar het de-escaleren van de behandeling bij deze patiënten en in dat kader zijn deze eerste resultaten ook interessant.”
87% met pathologisch complete respons
Er zijn aparte analyses gedaan voor de HR-negatieve en HR-positieve tumoren, legt Van der Voort uit. “Het zijn echt twee verschillende typen tumoren, en we wisten van tevoren dat MRI beter is in het identificeren van complete responsen bij HR-negatieve tumoren dan bij HR-positieve tumoren.”
De eerste resultaten van de TRAIN-3 lieten zien dat van de HR-negatieve patiënten 36% een radiologisch complete respons had na drie kuren, 60% na zes kuren en 73% na negen kuren. “En na chirurgie bleek dat van de HR-negatieve patiënten met een radiologisch complete respons 87% een pathologisch complete respons had. We kunnen dus stellen dat ongeveer een derde van de patiënten met HER2-positieve, HR-negatieve tumoren na drie kuren zowel een radiologisch als pathologisch complete respons had. Zij konden volgens studieprotocol na deze drie kuren, dus al na negen weken, stoppen met de behandeling.”
Bij de HR-positieve patiënten werden overeenkomstige resultaten gezien qua radiologische respons, al lagen de percentages iets lager. Van hen had 29% een radiologisch complete respons na drie kuren, 51% na zes kuren en 59% na negen kuren. Daarvan had de helft ook een pathologisch complete respons.
Mooie bevestiging
“Deze resultaten komen overeen met de verwachtingen die we van tevoren hadden en het is fijn te zien dat we een grote groep patiënten steeds meer een behandeling op maat kunnen bieden. Van belang is wel dat we de resultaten voor de driejaars-EFS afwachten, en nagaan of een pathologisch complete respons na drie kuren net zo goed is als na zes of negen kuren. Dan pas kunnen we hier echt conclusies aan verbinden.”
Het lijkt een open deur, zo zegt Van der Voort, maar er werd ook een groot verschil gezien in het aantal bijwerkingen tussen patiënten die maximaal drie kuren kregen en patiënten die negen kuren moesten ondergaan. “Bij maximaal drie kuren had 43% van de patiënten bijwerkingen van graad 3 of 4. Dit was 74% na zes kuren en 81% na negen kuren. Tussen drie en negen kuren zagen we dus bijna een verdubbeling van het aantal bijwerkingen. En hoewel iedereen begrijpt dat er meer bijwerkingen optreden bij meer kuren chemotherapie, is het toch goed te weten dat de duur van de behandeling echt uitmaakt. Want als het percentage bijwerkingen gelijk is na drie of negen kuren, kun je redeneren dat het geen kwaad kan voor een langere behandelduur te gaan. We zien namelijk ook dat het aantal complete responsen toe blijft nemen met een langere behandeling.”
Verbeteren radiologische beoordeling
Al met al lijkt het met deze eerste resultaten mogelijk patiënten met stadium 2- of 3-, HER2-positieve, HR-negatieve borstkanker een behandeling op maat te bieden, waarbij MRI patiënten met een vroege complete respons kan identificeren. Naast de analyse van de primaire uitkomstmaat komend jaar, zal met de TRAIN-3 tevens geëvalueerd worden of het gestandaardiseerd invullen van de MRI-beoordelingsformulieren kan helpen de radiologische beoordeling te verbeteren. Ook zal voor de HR-positieve patiënten nog worden nagegaan of er kenmerken zijn waarmee de responsevaluatie kan worden verbeterd.
“Totdat de resultaten van de driejaars-EFS bekend zijn, zullen negen kuren chemotherapie en duale HER2-blokkade nog de standaard zijn voor patiënten met HER2-positieve borstkanker. Maar ik verwacht dat we straks, op basis van deze resultaten en resultaten van andere studies, bij een deel van deze patiënten al na drie kuren kunnen stoppen met de behandeling. En inmiddels loopt ook de TRAIN-4-studie, waarin een behandeling met drie middelen gericht tegen HER2 wordt gegeven. Wellicht dat we daarmee een deel van de patiënten zelfs een behandeling zonder chemotherapie kunnen bieden.”
Luister ook naar de podcast waarin Tessa Steenbruggen met Anna van der Voort spreekt over haar proefschrift, getiteld “Tailoring systemic treatment in HER2-positive breast cancer.” Aan bod komen naast de TRAIN3-studie de resultaten van de TRAIN2-studie, en hoe de behandeling voor dit subtype borstkanker verder geoptimaliseerd kan worden. Klik hier om de podcast te beluisteren.
Referenties
1. Van der Voort A, et al. JAMA Oncol 2021;7:978-84.
2. Van der Voort A, et al. Lancet Oncol 2024;25:603-13.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
