Op het Dutch Hematology Congress presenteerde internist-hematoloog prof. dr. Sonja Zweegman, VU medisch centrum te Amsterdam, de huidige stand van zaken op het gebied van beeldvorming bij multipel myeloom. Zo besprak zij onder andere de geschiktheid van CT, PET-CT en MRI bij diagnose en follow-up.
Voor de beeldvorming van botziekte geassocieerd met multipel myeloom (MM) zijn diverse technieken, zoals röntgenonderzoek, (PET-)CT en MRI, beschikbaar. Om een goed beeld te krijgen van de waarde van de verschillende technieken tijdens de diagnosestelling voerden dr. Josien Regelink, internist-hematoloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort, en Sonja Zweegman, hoofd van de afdeling Hematologie van het VU medisch centrum, samen met Nederlandse collegae een systematisch review uit.1 Uit dit review bleek onder andere dat de detectiegraad van de modernere technieken, waaronder (PET-)CT en MRI, in het algemeen veel beter is dan van de klassieke skeletfoto’s. Hierdoor kunnen tot 80% meer laesies gedetecteerd worden. Nadeel is wel dat de nieuwere technieken soms minder laesies in de schedel en ribben ontdekken.
“Een belangrijke vraag is of een hoge detectiegraad niet leidt tot een te snelle start met behandeling, omdat tot de publicatie van de nieuwe diagnostische criteria, tot voor kort, bij normale skeletfoto’s, de diagnose smouldering MM (SMM) werd gesteld. De Spaanse PETHEMA toonde recentelijk overlevingsvoordeel aan bij patiënten met SMM (gedefinieerd op basis van het hebben van zowel een percentage plasmacellen ≥10% als een M-proteïne ≥30 g/l, of indien slechts 1 parameter aanwezig was, daarnaast ≥95% aberrante plasmacellen van het totaal aantal plasmacellen of immunoparese) die met lenalidomide/dexamethason werden behandeld versus observatie.2 Het lijkt er dus op dat vroege behandeling niet nadelig hoeft te zijn en zelfs toegevoegde waarde kan hebben. De Internationale Myeloma Working Group (IMWG) heeft om die reden de criteria voor MM aangepast op basis van factoren die de grote kans (70% kans binnen een jaar) op de ontwikkeling van symptomen bij een SMM-patiënt voorspellen (zie Figuur 1). Deze factoren worden hieronder beschreven en gelden dus vanaf heden als criterium voor MM waarvoor behandeling geïndiceerd is.”
Prognostische waarde MRI
Hoe snel ontwikkelt een patiënt met asymptomatisch MM symptomen? Zweegman: “Het blijkt dat dit in zijn algemeenheid in de eerste vijf jaar 10% per jaar is, vervolgens 3% per jaar en na vijftien jaar 1% per jaar. Na 25 jaar heeft 20% van de patiënten nog steeds een asymptomatisch MM. De vraag is nu of voorspeld kan worden of de individuele patiënt in uw spreekkamer tot de patiënten behoort die op korte termijn een symptomatisch MM ontwikkelen. Een aantal studies liet zien dat whole-body MRI (WB-MRI) met aanwezigheid van meer dan één focale laesie gepaard gaat met een 70%-kans op de ontwikkeling van symptomatische ziekte binnen twee jaar.” Vanwege deze bevinding geeft de IMWG dan ook het advies om WB-MRI, of als dat niet mogelijk is MRI-scans van de wervelkolom en het bekken, mee te laten wegen in de besluitvorming rond de behandeling van asymptomatisch MM.3
CT, PET-CT en MRI vergeleken
Momenteel zijn geen studies voorhanden die de prognostische waarde van afwijkingen op de CT-scan bij een ontwikkelend MM vaststellen. In tegenstelling tot de focale laesies in het beenmerg waarbij de gedachte is dat dat beenmerglocalisatie is, zonder noodzakelijkerwijs botaantasting (een aanname die momenteel aan de hand van scans verricht in het kader van het HOVON 87-protocol wordt onderzocht), toont een CT-scan in ieder geval echt botaantasting aan. Om te voorkomen dat patiënten bij wie een osteolytische afwijking op de CT-scan te zien is verdere botaantasting ontwikkelen, adviseert de IMWG om naast skeletfoto’s ook een CT- of een PET-CT-scan te maken.4 Als vervolgens bij die scans minimaal één osteolytische laesie van >5 mm wordt vastgesteld, is dat een indicatie om te gaan behandelen. De CT weegt dus wel degelijk mee voor de besluitvorming.
Hoe vergelijkt CT zich tot PET-CT en MRI? “Eigenlijk bestaan er nauwelijks studies waarin de prognostische waarde van deze drie technieken met elkaar werden vergeleken. Als we skeletfoto’s als de gouden standaard nemen en daar de drie technieken mee vergelijken dan blijkt zowel de sensitiviteit als de specificiteit, en de detectiegraad van de nieuwe beeldvormingstechnieken vergelijkbaar te zijn. Een goede vergelijking is niet mogelijk, echter de standaarddeviatie in aanmerking nemend, zijn de nieuwe technieken grofweg vergelijkbaar en is er nog geen voorkeur voor één van de technieken uit te spreken”, vertelt Zweegman. Toch zijn er volgens Zweegman wel degelijk verschillen. “Een CT-scan reflecteert bijvoorbeeld een ander biologisch proces dan een MRI-scan. Bij CT zijn dat onder andere osteolytische botziekte en osteoporose, terwijl MRI geschikter is voor de detectie van focale of diffuse plasmacelinfiltratie in het beenmerg. Daarnaast zijn er verschillen in prijs. Zo kost een low-dose CT rond de € 500, een PET-CT € 1.200-1.500 en een WB-MRI € 900. Als je dan alle kenmerken in overweging neemt, lijkt low-dose CT de geschiktste techniek om osteolytische botziekte aan te tonen. Zijn er evenwel neurologische verschijnselen dan is de MRI de techniek van keuze. Verder is het maken van klassieke skeletfoto’s belastender voor de patiënt, dus ook in die zin is de low-dose CT te prefereren boven de klassieke skeletfoto’s.”
Beeldvorming bij follow-up
Is het verstandig om ook tijdens behandeling botziekte bij MM door middel van beeldvorming te volgen? Zweegman: “Hierbij is het van belang om te bepalen in welke mate de beeldvorming de behandeling zal sturen. Hier zal de PET-CT het geschiktst zijn, omdat uit vergelijkend onderzoek blijkt dat de PET-CT sneller en vaker normaliseert dan de MRI. Bij een MRI zullen dus langdurig afwijkingen te zien zijn, die geenszins wijzen op nog aantoonbare ziekte. Toch zal monitoring pas zinvol zijn als normalisatie leidt tot aanpassing van de behandeling. Gegevens die dat ondersteunen, zijn er nog niet.”
Zal de behandeling worden aangepast als uit de beeldvorming progressie van de ziekte blijkt? Zweegman vervolgt: “Er is een kleine serie patiënten, waarvan de gegevens tijdens de laatste ASH zijn getoond, waarin slechts 15% van de patiënten alleen progressie op de PET-CT had. Van die 15% had 88% klachten. Standaard jaarlijks monitoren zonder klachten lijkt dus niet zinnig als er een te vervolgen ziekteparameter is. Alleen in geval van niet-secernerende ziekte is er een rol voor PET-CT monitoring.”
Binnenkort zullen de HOVON-werkgroepen Imaging en Multipel Myeloom samen met Europese collegae richtlijnen opstellen voor de standaardisatie van PET-CT tijdens follow-up in studieverband.
Referenties
1. Regelink JC, et al. Br J Haematol 2013;162:50-61.
2. Mateos MV, et al. N Engl J Med 2013;369:438-47.
3. Dimopoulos MA, et al. J Clin Oncol 2015;33:657-64.
4. Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol 2014;15:e538-48.
Dr. R. van der Voort, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
