Op 15 maart jl. is radiotherapeut-oncoloog prof. dr. Martijn Intven (UMC Utrecht) benoemd tot hoogleraar Beeldgestuurde radiotherapie. Zijn leeropdracht is de toepassing en doorontwikkeling van gerichte radiotherapie, met name MRI-geleide radiotherapie voor meerdere indicaties.
Martijn Intven promoveerde in 2015 op onderzoek naar de toepassing van functionele MRI voor responsevaluatie na radiotherapie bij endeldarmkanker. “Ik wilde weten of je met MRI betrouwbaar kon evalueren of na radiotherapie een tumor verdwenen was”, zegt hij, “en hoe patiënten hiermee kunnen worden geselecteerd voor een behandeling zonder operatie. De kern was de wens om met MRI de behandeling meer op maat te maken. Parallel hieraan werd binnen ons centrum de 1,5 Tesla MR-Linac ontwikkeld, een combinatie van een radiotherapieversneller met een diagnostische MRI. Die zou moeten leiden tot een preciezere behandeling van de tumor. Met minder bijwerkingen, omdat minder gezond weefsel mee hoeft te worden bestraald.”
Die ontwikkeling vond plaats in samenwerking met Philips en Elekta, in 2018 kon het systeem in gebruik worden genomen. “Sindsdien hebben we hard gewerkt aan de implementatie van het systeem in de kliniek”, vertelt Intven. “In eerste instantie voor de behandeling van metastasen in de lymfeklieren, en al snel daarna ook voor endeldarmkanker. In het begin hebben we goed geobserveerd wat we tijdens zo’n behandeling tegenkwamen, bijvoorbeeld qua beweging van het doelgebied tijdens de bestralingssessie. Met deze informatie hebben we de bestralingsvelden voor de verschillende indicaties zo klein mogelijk gemaakt om het aantal bijwerkingen te verminderen en de dosis te verhogen. Inmiddels zitten we in het stadium van de fase 1- en 2-studies naar de effectiviteit van de toepassing bij diverse tumorsoorten. Hiervoor bestaat een samenwerkingsverband in een internationaal consortium van ziekenhuizen die over MR-Linac beschikken, om kennis te delen over de werkwijze en de resultaten die ermee kunnen worden bereikt.”
Verwachtingen waargemaakt
Inmiddels zijn in het UMC Utrecht al bijna 1.600 patiënten met kanker met de MR-Linac behandeld. “Internationaal zijn er tientallen in gebruik”, vertelt Intven. “Ook in Nederland beschikken nu meerdere centra erover. De techniek heeft de verwachtingen waargemaakt. Het voordeel van de combinatie van radiotherapie met MRI is dat we het doelgebied goed in beeld hebben en dus gericht kunnen behandelen. Meer dan met de traditionele radiotherapietechnieken.”
Het is nog te vroeg om al te kunnen zeggen dat de techniek de verwachtingen heeft overtroffen. Intven: “Daarvoor moeten we eerst verder innoveren, we zijn nog lang niet klaar. Het is al heel waardevol dat we op basis van het dagelijks nieuwe behandelplan echt gericht kunnen bestralen. Nu zijn we bijvoorbeeld bezig met de ontwikkeling van technieken die rekening houden met de beweging van het doelgebied tijdens de bestraling. Nog preciezer werken dus.” Dit laatste is een van de belangrijkste zaken waarop Intven zich met zijn team in zijn hoogleraarschap zal richten.
“Preciezer bestralen maakt het mogelijk veilig een hogere dosis te geven op het doelgebied. Dit kan een hogere dosis per dag zijn, waardoor bestralingsbehandelingen korter kunnen worden, zoals bij prostaatkanker. Of een hogere dosis in totaal waardoor meer tumorcontrole verkregen kan worden, zoals bij alvleesklierkanker. Of bijvoorbeeld in sommige gevallen een operatie vermeden kan worden, zoals bij endeldarmkanker. Het voordeel van preciezer bestralen kan zo voor elke tumor ergens anders zitten. In dat opzicht is er nog genoeg te onderzoeken.”
“Naast verhogen van de precisie door het real time aanpassen van de bestraling aan de ligging van de tumor en omliggende organen, is er nog veel meer met beeldvorming te bereiken bij een bestralingsbehandeling ”, zegt hij. “We kunnen bijvoorbeeld ook dagelijks de tumor tijdens de bestraling evalueren en hierop de behandeling aanpassen. Dan hoeven we niet meer voor alle patiënten dezelfde standaarddosering toe te passen, maar kunnen we dit personaliseren op basis van hoe de tumor op de bestraling reageert. Dat is immers voor elke tumor anders. Dit is nu nog toekomst, maar door de gegevens die we op dit moment al verzamelen kan dat op niet al te lange termijn voor het eerst toegepast worden in de kliniek.”
Combinatietherapie
Er is nog een andere route voor ontwikkeling: de combinatie van MR-Linac met chemo- of immunotherapie bij patiënten met metastasen. Hierover zegt Intven: “Als je zeer precies kunt bestralen en zo een hoge dosis bestraling in een beperkt aantal bezoeken kunt geven met weinig bijwerkingen, kun je overwegen om deze techniek toe te passen bij gemetastaseerde ziekte. Een voorbeeld hiervan is dat je bij een beperkt aantal macroscopische metastasen na intensieve systeemtherapie kunt overwegen deze metastasen te bestralen om langere lokale controle te verkrijgen en zo langer zonder nieuwe systeemtherapie te kunnen.”
Naast de aanvullende lokale therapie na systeemtherapie bij beperkt gemetastaseerde ziekte kan precieze radiotherapie ook ingezet worden bij oligoprogressie onder systeemtherapie. Intven: “Er komt steeds meer effectievere systeemtherapie en steeds vaker zien we de situatie dat een afwijking ontsnapt aan de therapie. In deze situatie kan de combinatie met MR-Linac worden toegepast om de gekozen behandelstrategie langer te kunnen voortzetten.”
Een andere optie is oligometastasen met MR-Linac behandelen om systeemtherapie nog te kunnen uitstellen. “Er zijn dus diverse mogelijkheden die we nog kunnen verkennen”, zegt Intven. “Daar wordt ook al ervaring mee opgedaan. Het gaat er nu in eerste instantie om de effectiviteit van deze strategieën in kaart te brengen, voordat we eventuele vervolgstappen kunnen zetten.”
Verslimmen
De MRI-geleide radiotherapietechniek is op dit moment nog duurder dan de standaardbestraling. “Maar het is beduidend goedkoper dan veel andere vormen van behandelingen tegen kanker”, zegt Intven, “en de kosten ervan zullen dalen naarmate de behandeling efficiënter wordt. Om dat mogelijk te maken, zijn we de werkwijze aan het herzien. Nu ligt de patiënt gemiddeld drie kwartier op de bestralingstafel en we denken dat dit korter kan. Bijvoorbeeld door artificial intelligence een rol te geven in de dagelijkse werkwijze om het doelgebied voor de bestraling aan te geven. Verder is de snelheid van het bestralingstoestel, de dose rate, nu nog wat conservatief afgesteld. Ook daarin zal tijd te winnen zijn.”
Ondertussen wordt de MRI-geleide techniek al op meerdere fronten toegepast in de klinische praktijk, bij de behandeling van prostaat-, endeldarm-, alvleesklier- en gynaecologische kanker en bij het bestralen van metastasen in de lever, bijnier en lymfeklieren. “Daarnaast zijn ook al een paar patiënten behandeld met slokdarm-, nier-, long- en hoofd/halskanker”, vertelt Intven, “maar die toepassing is echt nog in ontwikkeling. De grens ligt in ieder geval bij uitgebreide metastasering, omdat dat nu eenmaal geen goede indicatie is voor lokale behandeling.”
Discussie
Op dit moment zijn in Nederland “redelijk voldoende” systemen in gebruik waarmee MRI-geleide radiotherapie gegeven kan worden, stelt Intven. “In de meeste gevallen is het aantal bezoeken per behandeling ongeveer vijf. Bij sommige indicaties, zoals de prostaat, gaat dit tot twee bezoeken gereduceerd worden.
Op termijn ligt het dan wel voor de hand de behandeling meer te gaan concentreren, om dat effectief te kunnen doen en een hoge behandelkwaliteit te kunnen bewaren”, zegt hij. “Dat is een discussie die in de toekomst waarschijnlijk gevoerd moet gaan worden. Nu is het vooral de opdracht om de behandeling zo effectief en efficiënt mogelijk te maken en de meerwaarde van MRI-geleide radiotherapie aan te tonen in de verschillende patiëntengroepen die we behandelen.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2023 vol 14 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
