De aanwezigheid van meetbare restziekte is van prognostische waarde bij patiënten met hoog-risico myelodysplastisch syndroom, blijkt uit een retrospectieve analyse van een gepoolde dataset van HOVON-SAKK-studies. Drs. Lok Lam Ngai (Amsterdam UMC) presenteerde deze data tijdens de 65e ASH Annual Meeting in San Diego.
Bij patiënten met acute myeloïde leukemie (AML) in eerste complete remissie is de aanwezigheid van meetbare restziekte (MRD) een ongunstige prognostische factor die de keuze voor consolidatietherapie mede bepaalt. Nog niet bekend is of MRD ook prognostische waarde heeft bij hoog-risico myelodysplastisch syndroom (hrMDS), wat kan uitmonden in AML.
In de HOVON-SAKK AML-studies, uitgevoerd van 2006 tot 2019, werden patiënten behandeld met standaard intensieve 7+3-chemotherapie en werd MRD onder andere bepaald met behulp van multiparameter flowcytometrie. In deze studies werden ook patiënten met hrMDS meegenomen. Dat bood de mogelijkheid om de waarde van MRD bij hrMDS te evalueren.1
Prognostische waarde
De gepoolde database van HOVON-SAKK-studies omvat 3.268 patiënten, van wie 364 (11%) met hrMDS. Deze patiënten bereikten ongeveer even vaak complete remissie als patiënten met AML, maar ze hadden een slechtere algehele overleving (OS) dan patiënten met AML, liet Lok Lam Ngai zien. MRD-data waren beschikbaar van 75 hrMDS- en 1.074 AML-patiënten die complete remissie bereikten na twee kuren chemotherapie. “In de hrMDS-groep zagen we een trend naar een hoger MRD-positiviteitspercentage (32% versus 22%). In beide groepen onderging een vergelijkbaar deel van de patiënten een allogene stamceltransplantatie. En gebaseerd op ELN2022 waren er meer patiënten met een ongunstig risico in de hrMRD-groep dan in de AML-groep (66% versus 32%)”, vertelde Ngai.
Zoals verwacht had MRD in deze dataset prognostische waarde bij AML. “Als we inzoomen op de hrMDS-dataset zien we ook prognostische waarde van MRD bij de hrMDS-patiënten (p=0,011). Interessant is dat MRD-positieve hrMDS-patiënten de slechtste driejaars-OS hebben (26%), gevolgd door een vergelijkbare driejaars-OS bij de MRD-negatieve hrMDS-patiënten (49%) en MRD-positieve AML-patiënten (44%).”
Nieuwe classificatie
Omdat de classificatie van MDS recentelijk veranderd is, classificeerden de onderzoekers de hrMDS-patiënten opnieuw volgens zowel WHO2022 als ICC2022. Volgens beide classificaties hadden hrMDS-patiënten nog steeds een slechtere OS dan AML-patiënten. Bij classificatie volgens WHO2022 was een trend zichtbaar voor de prognostische waarde van MRD bij hrMDS (p=0,063) en hadden MRD-positieve MDS-patiënten nog steeds de slechtste driejaars-OS (29%).
Volgens de ICC2022-classificatie werden patiënten verdeeld in MDS, MDS/AML en AML. In de MDS/AML-groep was geen prognostische waarde van MRD zichtbaar, maar in de MDS-groep was deze wel zeer duidelijk (p=0,0004). Opnieuw hadden MRD-positieve MDS-patiënten de slechtste driejaars-OS (18%), gevolgd door MRD-positieve AML-patiënten (45%). MRD-negatieve MDS-patiënten hadden nu een driejaars-OS die vergelijkbaar was met die van MRD-negatieve AML-patiënten (respectievelijk 64% en 66%).
“In deze dataset zien we dat flow-MRD prognostische waarde heeft bij hrMDS, ook als we opnieuw classificeren volgens de ICC2022- en WHO2022-classificatie”, concludeerde Ngai. “Dit moet nog extern gevalideerd worden. Voor de klinische implicatie van MRD bij hrMDS is verder onderzoek nodig.”
Referentie
1. Ngai LL, et al. ASH 2023; abstr 323.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Arjan van de Loosdrecht, internist-hematoloog, Amsterdam UMC
In de COMMANDS-studie, waaraan ook Nederlandse patiënten deelnamen, werd upfront luspatercept vergeleken met epoëtine alfa (epo) bij ruim 300 patiënten met laag-risico myelodysplastisch syndroom (MDS). De uitkomsten met luspatercept waren beter dan met epo, zoals te verwachten viel.1 Er is veel discussie over de vraag of wel de juiste groepen met elkaar vergeleken zijn, bijvoorbeeld ten aanzien van endogene epo-spiegels. Bij patiënten met hoge endogene epo-spiegels zal epo slechtere resultaten geven. Een kanttekening is ook dat luspatercept geen curatie geeft en een kleine groep langdurig transfusieonafhankelijk was. Het grootste voordeel was te zien bij patiënten met MDS en ringsideroblasten. De vraag is nu hoe de positie van upfront luspatercept moet zijn ten opzichte van epo, waarmee we jarenlang mensen transfusieonafhankelijk kunnen houden in de groep zonder ringsideroblasten. Ook zal nog gesproken moeten worden over de translatie naar de kwaliteit van leven.
De IMerge-studie met de telomeraseremmer imetelstat liet goede responsen zien in vergelijking met placebo bij patiënten met laag-risico-MDS die een recidief vertonen of refractair zijn voor erytropoësestimulerende middelen.2 Het middel werd ook goed verdragen.
Er zijn nu dus drie middelen – imetelstat, luspatercept en lenalidomide (uit de HOVON 89-studie) – die gepositioneerd moeten worden in de behandeling van patiënten met een transfusieafhankelijke MDS. Vermoedelijk gaat dit er als volgt uitzien: indien er een behandelindicatie bestaat zullen erytropoësestimulerende middelen de eerste keuze blijven. Dit geldt overigens ook voor patiënten met een MDS del(5q). Vervolgens zal bij patiënten met ringsideroblasten de voorkeur uitgaan naar luspatercept. Bij patiënten zonder ringsideroblasten en/of afwezigheid van SF3B1-mutatie lijkt lenalidomide een goede keuze. Hiervoor wordt een add-on-aanvraag voorbereid. Welke positie imetelstat moet krijgen, sequentieel of tegelijkertijd, is nog de vraag. Maar dat we nu ten minste middelen hebben om over te praten is een vooruitgang.
De prospectieve HOVON-studies die in de afgelopen jaren zijn uitgevoerd boden bij uitstek een cohort om te kijken naar meetbare restziekte (MRD) bij patiënten met hoog-risico-MDS die eenduidig zijn behandeld en na twee kuren conventionele inductie in complete remissie zijn gekomen. De voorspellende waarde van MRD die we van acute myeloïde leukemie (AML) kennen bleek ook van waarde te zijn bij de MDS-groep.3 Daarbij hadden patiënten met hoog-risico-MDS die MRD-positief zijn nog altijd slechtere uitkomsten dan MRD-positieve AML-patiënten. Of MRD ook voorspellende waarde heeft als patiënten zijn voorbehandeld met hypomethylerende middelen in plaats van intensieve chemotherapie is nog de vraag; die data kunnen gaan komen uit HOVON-studies bij ouderen.
Referenties
1. Garcia-Manero G, et al. ASH 2023; abstr 193.
2. Komrokji RS, et al. ASH 2023; abstr 194.
3. Ngai LL, et al. ASH 2023; abstr 323.
In een podcast met dr. Jurjen Versluis bespreekt prof. dr. Arjan van de Loosdrecht naast bovenstaande studies ook datagedreven harmonisatie van de WHO- en ICC-classificaties en een voorstel voor moleculaire taxonomie van MDS. Daarnaast komen studies aan bod naar de timing van hematologische stamceltransplantatie bij laag-risico-MDS en de combinatie azacitidine met venetoclax bij hoog-risico-MDS. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts