Tijdens de 63e ASH Annual Meeting 2021 bleek uit een analyse van individuele patiëntgegevens door promovenda Julia Driessen (Amsterdam UMC) en collega’s dat bij patiënten met een recidief klassiek hodgkinlymfoom de toevoeging van brentuximab vedotin aan chemotherapie plus autologe stamceltransplantatie geassocieerd is met een significant betere progressievrije overleving. Bij primair refractaire patiënten was dit niet het geval. Daarnaast waren een incomplete metabole respons, B-symptomen, stadium III/IV- en primair refractaire ziekte voorspellend voor ziekteprogressie.
Tweedelijnschemotherapie gevolgd door autologe stamceltransplantatie (ASCT) is een behandeloptie bij patiënten met recidief/refractair klassiek hodgkinlymfoom (R/R cHL). Deze behandeling is curatief bij ongeveer 50-60% van de patiënten. Brentuximab vedotin (BV) is een CD30-specifieke antistof gekoppeld aan een chemotherapeutische component en is mogelijk een nieuwe behandeloptie voor patiënten met cHL. Uit de resultaten van verschillende éénarmige fase 2-studies bleek dat combinatiebehandeling met BV plus chemotherapie geassocieerd was met een hoog responspercentage.1 Er zijn echter geen resultaten beschikbaar van gerandomiseerde, gecontroleerde fase 3-studies.
“Het doel van de huidige studie was om de progressievrije overleving (PFS), algehele overleving (OS) en pre-ASCT FDG-PET-respons te bepalen bij patiënten met R/R cHL die behandeld waren met tweedelijnschemotherapie met of zonder BV. Daarnaast werden verschillende factoren onderzocht op hun prognostische waarde voor de PFS en pre-ASCT PET-respons. Hiervoor werd de literatuur doorzocht op klinische studies naar de uitkomst van chemotherapie met of zonder BV gevolgd door ASCT (BV+chemo- en chemo-cohort) bij patiënten met R/R cHL”, aldus Julia Driessen.
Langere overleving
Vanwege significante verschillen tussen de patiëntkenmerken van beide cohorten werden de cohorten gematcht (elk n=205) aan de hand van de propensity scores van een aantal patiëntkenmerken, waaronder primair refractaire ziekte, extranodale ziekte en eerdere behandeling met BEACOPP.2
Driessen: “Waar er tussen de twee cohorten geen significant verschil was in PFS, was de OS significant beter in het BV+chemo-cohort vergeleken met het chemo-cohort (p=0,0003). Het valt echter niet uit te sluiten dat dit OS-verschil het gevolg is van nieuwe therapieën, zoals immuuncheckpointremmers, voor patiënten met ziekteprogressie ná ASCT die in de tijd van de chemostudies nog niet beschikbaar waren. Verder lieten de resultaten zien dat BV plus chemotherapie versus chemotherapie wel geassocieerd was met een significant betere PFS bij patiënten met recidiverende ziekte (p=0,023), maar niet bij de kleinere groep patiënten met primair refractaire ziekte (p=0,5).
Bij patiënten met een recidief was de driejaars-PFS 80% in het BV+chemo-cohort versus 69% in het chemo-cohort. Vergelijkbare resultaten werden gezien na analyse van de OS. Bij patiënten met recidiverende ziekte was de driejaars-OS 97% in het BV+chemo-cohort versus 83% in het chemo-cohort (p<0,001). Bij patiënten met primair refractaire ziekte was dit respectievelijk 85% en 72% (p=0,18).”
Voorspellende waarde
In het BV+chemo-cohort werd geen PFS-voorspellende waarde gevonden voor chemotherapie met één of meerdere middelen, sequentiële of gelijktijdige behandeling, het aantal BV-cycli of de cumulatieve BV-dosis. “Daarnaast konden we concluderen dat sequentiële behandeling pre-ASCT geen significant effect heeft op de PFS en mogelijk minder toxisch is bij patiënten die vóór ASCT een complete metabole respons (CMR) hebben. CMR vergeleken met een partiële respons vóór ASCT was geassocieerd met een significant betere driejaars-PFS: 79% versus 58% (p<0,0001). Verder bleek uit een multivariabele analyse dat patiënten behandeld met BV plus chemotherapie een significant hogere kans op een CMR hadden vergeleken met patiënten die alleen met ICE-chemotherapie waren behandeld. Dit was niet het geval indien BV plus chemotherapie werd vergeleken met chemotherapie op basis van ICE plus GVD.
Patiënten met primair refractaire ziekte of B-symptomen hadden een significant kleinere kans op een CMR. Daarnaast hadden patiënten met primair refractaire ziekte, B-symptomen, stadium III/IV-ziekte of een groot ziektevolume een hoger risico op ziekteprogressie na inclusie. In studies met PET-resultaten waren een positieve PET-scan, primair refractaire ziekte en stadium III/IV-ziekte geassocieerd met een significant hoger risico op progressie ná ASCT”, vertelde Driessen.
Referenties
1. LaCasce AS. Hematol Oncol 2019;37(suppl):87-91.
2. Driessen J, et al. ASH 2021: abstr 879.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Oncologie Up-to-date 2022 vol 7 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Josée Zijlstra, internist-hematoloog, Amsterdam UMC
Voor uitgebreid hodgkinlymfoom (HL) is BEACOPP-escalated de meest effectieve behandeling in eerste lijn, maar de bijwerkingen, met name op de fertiliteit, zijn een punt van zorg en aandacht. Een mogelijkheid om nadelige effecten van BEACOPP op de fertiliteit te beperken is het omzetten van procarbazine in dacarbazine, waarbij in BEACOPP-escalated zeven dagen procarbazine werd vervangen door twee dagen dacarbazine (eBPDac).
In een retrospectieve analyse werden real-worlddata van 225 patiënten die waren behandeld met dit nieuwe regime vergeleken met resultaten van patiënten die waren behandeld met BEACOPP-escalated in de HD18-studie en met die van patiënten die waren behandeld met ABVD in de RATHL-studie.1 Dit is een mooie analyse met duidelijke uitkomsten, hoewel retrospectief. De toxiciteit van dit aangepaste regime lijkt minder te zijn, met name wat betreft neutropenie, maar ook wat betreft de fertiliteit: de ovariële cyclus van vrouwen herstelde sneller. Daarnaast lijkt eBPDac even effectief te zijn als BEACOPP-escalated, en duidelijk effectiever dan ABVD. Ook lijkt dit nieuwe regime minder toxisch te zijn dan BEACOPP-escalated. Vooralsnog een mooie switch, al is het nog te vroeg om dit al standaard te adviseren.
De switch van procarbazine naar dacarbazine is ook gemaakt in de BrECADD-schema’s, die we kennen vanuit de COBRA-studie en de HD21-studie. Daarbij is ook prednison vervangen door dexamethason, en is brentuximab vedotin (BV) ingezet om bleomycine en vincristine te elimineren. Dat is een wat uitgebreidere switch, maar met hetzelfde streven naar minder toxiciteit van de eerstelijnsbehandeling zonder verlies van effectiviteit.
Een mooie presentatie was die van Julia Driessen (Amsterdam UMC), die de individuele gegevens analyseerde van 718 patiënten in tweedelijnsbehandeling van HL uit negen prospectieve studies met chemotherapie mét en zonder BV in aanloop naar een autologe stamceltransplantatie (ASCT).2 Daaruit bleek dat behandeling met de combinatie BV plus chemotherapie een betere driejaars progressievrije overleving en algehele overleving liet zien dan behandeling met alleen salvage chemotherapie vóór ASCT. Ze merkte daarbij terecht op dat de studies met BV van recentere datum zijn dan de studies met alleen chemotherapie, waarbij er nu ook betere salvage opties zijn voor patiënten die een recidief krijgen ná ASCT. De PET-status voor de ASCT blijkt de belangrijkste prognostische factor te zijn voor de progressievrije overleving daarna. Dit is een heel mooie analyse die de combinatie van BV plus chemotherapie ondersteunt, met name voor patiënten met een recidief HL. Bij patiënten die primair refractair waren na eerstelijnsbehandeling was deze combinatie niet substantieel beter. Omdat BV eigenlijk ook een vorm van targeted chemotherapie is, moeten we voor deze patiënten wellicht meer richting checkpointremmers gaan.
In een eenarmige fase 2-studie (n=37) liet de combinatie van pembrolizumab met ICE in de tweede lijn bij patiënten met recidief of refractair cHL, waarvan ongeveer de helft primair chemotherapie-refractair was, een complete metabole remissie van 86% zien na twee cycli.3 Er waren wel relatief veel patiënten met graad 3- en 4-toxiciteit en zelfs graad 5-toxiciteit, substantieel meer dan met de hier gebruikelijke tweedelijnsbehandeling DHAP of GDP of de combinatie BV-DHAP. In Nederland kunnen we de combinatie pembrolizumab plus ICE niet voorschrijven, omdat pembrolizumab alleen is geregistreerd als monotherapie voor patiënten met een recidief na ASCT of na twee eerdere lijnen van behandeling. Wel kan het sequentieel gegeven worden. In onze ervaring is BV-DHAP echter ook een heel effectieve behandeling, die minder toxisch lijkt dan pembrolizumab-ICE, en die per 1 februari 2022 is goedgekeurd voor patiënten met recidief of refractair HL.
Referenties
1. Santarsieri A, et al. ASH 2021: abstr 877.
2. Driessen J, et al. ASH 2021: abstr 879.
3. Bryan LJ, et al. ASH 2021: abstr 229.
In een podcast bespreekt prof. dr. Josée Zijlstra naast bovenstaande studies ook de educational session over de ontwikkelingen in de tweede lijn, de mogelijke rol van checkpointremmers in de eerste lijn en een studie naar prognostische karakteristieken van de uitgangs-PET/CT-scan. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts.