Resultaten van de fase 2-HOVON 143-studie laten zien dat bij oudere, intermediair fitte patiënten met nieuw-gediagnosticeerd multipel myeloom inductietherapie met ixazomib, daratumumab en dexamethason geassocieerd is met een objectief responspercentage van 71% en een betere kwaliteit van leven. Toch komt bijna de helft van de patiënten wegens progressieve ziekte of bijwerkingen niet meer in aanmerking voor onderhoudstherapie, zo blijkt uit de presentatie van drs. Kaz Groen (Amsterdam UMC) tijdens de 63e ASH Annual Meeting 2021.
Multipel myeloom is een hematopoëtische maligniteit die met name voorkomt bij ouderen. De klinische uitkomst bij oudere patiënten met nieuw-gediagnosticeerd multipel myeloom (NDMM) is echter zeer variabel, grotendeels als gevolg van verschillen in kwetsbaarheid. Om de effectiviteit en toxiciteit van behandelingen beter te kunnen voorspellen, definieerde de International Myeloma Working Group (IMWG) drie groepen oudere patiënten met NDMM: fitte, intermediair fitte en kwetsbare patiënten.1
In de fase 2-HOVON 143-studie werd bij niet-fitte patiënten met NDMM de uitkomst onderzocht van inductiebehandeling met ixazomib, daratumumab plus een lage dosis dexamethason gevolgd door onderhoudsbehandeling met ixazomib en daratumumab voor twee jaar of tot een progressie. De primaire uitkomstmaat was het objectieve responspercentage (ORR) na de inductietherapie. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere het percentage complete en zeer goede partiële responsen (CR en VGPR), de progressievrije overleving (PFS) en de toxiciteit. De huidige analyse betrof de groep patiënten met een intermediaire fitheid volgens de IMWG.2
Kwaliteit
In totaal werden 65 patiënten geïncludeerd met een intermediaire fitheid en een mediane leeftijd van 76 jaar. Hun WHO-prestatiestatus was 0, 1, 2, 3 of onbekend bij respectievelijk 38%, 43%, 9%, 5% en 5% van de patiënten. Na inductietherapie was de ORR 71%, en 2% en 35% van de patiënten had respectievelijk een CR of een VGPR. Na een mediane follow-up van 18,1 maanden was de mediane PFS 17,4 maanden. Drie patiënten (5%) overleden als gevolg van een recidief en vijf patiënten (8%) door een andere oorzaak. Van deze laatste patiënten overleed één patiënt binnen zestig dagen. Verder was de mediane gebeurtenisvrije overleving 5,3 maanden. De gebeurtenissen bestonden voor 59% uit niet-hematologische bijwerkingen van graad 3 of 4 en voor 31% uit progressieve ziekte.
Hematologische bijwerkingen, waaronder anemie, trombocytopenie en neutropenie, van graad 2, 3 of 4 kwamen voor bij respectievelijk 26%, 9% en 3% van de patiënten. Niet-hematologische bijwerkingen van dezelfde graderingen kwamen voor bij respectievelijk 43%, 46% en 5% van de patiënten. De meest voorkomende bijwerkingen van graad 2 tot 4 waren infecties (37% van de patiënten), gastro-intestinale bijwerkingen (36%) en pijn (28%).
Na inductiebehandeling werd 46% van de patiënten niet met de opvolgende onderhoudstherapie behandeld. Hiervoor waren de belangrijkste redenen: progressieve ziekte (63%) en toxiciteit (13%). Bij zeven patiënten (11%) werd alleen de behandeling met ixazomib onderbroken. Verder was de inductietherapie geassocieerd met een verbetering van veruit de meeste uitleescriteria van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, waaronder de globale gezondheidsstatus (p=0,004), toekomstperspectief (p<0,001) en fysiek, emotioneel en sociaal functioneren (respectievelijk p=0,049, p=0,007 en p=0,047). Een verslechtering werd gezien bij neuropathie (p<0,001).
Referenties
1. Palumbo A, et al. Blood 2015;125:2068-74.
2. Groen K, et al. ASH 2021: abstr 80.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Oncologie Up-to-date 2022 vol 7 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Sonja Zweegman, internist-hematoloog, Amsterdam UMC
In de GMMG-HD7-studie is meetbare restziekte (MRD) na inductietherapie als primaire uitkomstmaat gekozen. Ongeveer 50% van de mensen bereikte MRD-negativiteit met isatuximab-VRd, en maar 36% in de VRd-arm.1 Dat lijkt vrij hoog na alleen inductie. Ter vergelijking: in de CASSIOPEIA- en in de GRIFFIN-studie bereikte ongeveer 60% MRD-negativiteit, maar daarin werd 100 dagen na stamceltransplantatie gekeken. Opvallend was dat in de GMMG-HD7-studie geen verschil in het percentage complete remissie werd gezien na inductie.
De OPTIMUM-studie heeft een heel mooi design op basis van Bayesiaanse methoden, waarmee indirecte vergelijkingen kunnen worden gemaakt bij deze relatief kleine groep hoog-risicopatiënten, waarvoor gerandomiseerde studies lastig zijn.2 Na achttien maanden was 82% van de patiënten nog in remissie; in de vergelijkende Myeloma XI-studie was dat 66%. Dit doet veel goeds vermoeden voor die patiënten met een heel hoog risico, mensen die normaal gesproken 25% risico hebben om binnen achttien maanden een recidief te ontwikkelen. De toxiciteit lijkt beperkt te zijn, al is de follow-up nog relatief kort.
De resultaten van de HOVON 143-studie met ixazomib, daratumumab en dexamethason bij intermediair fitte patiënten werden gepresenteerd door Kaz Groen (Amsterdam UMC).3 Het responspercentage van 71% is hoog voor deze patiëntenpopulatie. De kwaliteit van leven verbeterde, wat ook klinisch significant was, alleen de neuropathie verslechterde. Dat is mogelijk een van de redenen dat dit niet heeft geleid tot de progressievrije overleving waarop we hadden gehoopt. Maar 54% van de patiënten ging na de inductiefase door met de behandeling. Ook milde neuropathie was voor deze ouderen een reden om te stoppen.
CARTITUDE-1 is een studie bij patiënten die zeer uitgebreid voorbehandeld zijn met drie of meer therapielijnen, 66% van hen was penta-refractair. Het responspercentage was heel hoog, rond 90%.4 De langdurige follow-up laat zien dat de duur van de respons ongeveer dertig maanden is, en de mediane progressievrije overleving is nu al langer dan twintig maanden. Dit zijn echt prachtige resultaten, met een eenmalige toediening in plaats van jarenlange therapie.
In de BELLINI-studie werd venetoclax toegevoegd aan bortezomib en dexamethason. Eerdere resultaten lieten een verbetering zien van de progressievrije overleving, maar de algehele overleving was in de experimentele groep minder. Dat kwam door sterfte door infecties. Nu blijkt dat venetoclax met name heel effectief is bij patiënten met t(11;14) of een hoge BCL2-expressie.5 De discrepantie in het zeer uitgesproken effect op de PFS in deze groep en het ontbreken van effect op de OS is nog niet verklaard. Hiermee komen predictieve markers in zicht, een heel belangrijke ontwikkeling.
Referenties
1. Goldschmidt H, et al. ASH 2021: abstr 463.
2. Kaiser MF, et al. ASH 2021: abstr 465.
3. Groen K, et al. ASH 2021: abstr 80.
4. Martin T, et al. ASH 2021: abstr 549.
5. Kumar SK, et al. ASH 2021: abstr 84.
In een podcast bespreekt prof. dr. Sonja Zweegman naast deze studies ook een drietal studies met de bispecifieke antilichamen teclistamab, elranatamab en Tnb-383B, de DREAMM-5-studie met belantamab en een studie met het immuuncytokine modakafusp alfa (TAK-573). Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts.