Een behandeling met subcutaan daratumumab plus pomalidomide en dexamethason geeft een risicoreductie van 37% in het optreden van progressie of overlijden versus pomalidomide en dexamethason alleen bij patiënten met recidief of refractair multipel myeloom. Dit blijkt uit de primaire analyse van de APOLLO-studie, die tijdens de 62e ASH Annual Meeting gepresenteerd werd door dr. Meletios Dimopoulos (Athene, Griekenland).1
Daratumumab is goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met recidief of refractair multipel myeloom (RRMM), en is zowel intraveneus (i.v.) als subcutaan (s.c.) toe te dienen. In een eerdere fase 1-studie naar i.v. daratumumab gecombineerd met pomalidomide en dexamethason induceerde deze behandeling diepe responsen.2 Daarbij werd de triplet goed verdragen door de uitgebreid voorbehandelde RRMM-patiënten.
In de fase 3-APOLLO-studie werd daratumumab s.c. in combinatie met pomalidomide en dexamethason (D-Pd) onderzocht versus Pd alleen bij RRMM-patiënten die minstens één eerdere behandellijn hadden ontvangen, waaronder een behandeling met lenalidomide of een proteasoomremmer.1
Significant betere PFS
In totaal werden in deze open-labelstudie 304 patiënten gerandomiseerd tussen de D-Pb- (n=151) en de Pd-groep (n=153). Zij werden behandeld tot aan ziekteprogressie. De primaire uitkomstmaat van de studie was de progressievrije overleving (PFS). “Ten tijde van deze primaire analyse was progressie van ziekte de meest gerapporteerde reden voor het stoppen met de studie (44% in de D-Pd-groep en 58% in de Pd-groep)”, zei Meletios Dimopoulos. De mediane duur van de behandeling was 11,5 maanden met D-Pd en 6,6 maanden met Pd. De PFS was significant beter met D-Pd versus Pd (12,4 maanden versus 6,9 maanden; HR 0,63; 95% BI 0,47-0,85; p=0,0018). “De toevoeging van daratumumab s.c. aan Pd gaf hiermee een reductie in het risico op progressie of overlijden van 37%”, aldus Dimopoulos. Dit voordeel werd gezien in zo goed als alle onderzochte subgroepen.
Minder last van de behandeling
Behandeling met D-Pd gaf ook een beter algeheel responspercentage (ORR) dan Pd. De ORR was 69% met D-Pd, met een complete respons of beter (≥CR) bij 26% van de patiënten. Bij behandeling met Pd werd een ORR van 46% gerapporteerd, met een ≥CR bij 4%. Ook het percentage patiënten dat minimale restziekte (MRD)-negativiteit bereikte, was met D-Pd significant hoger dan met Pd (9% versus 2%; p=0,0102). De gerapporteerde bijwerkingen kwamen overeen met de bekende veiligheidsprofielen van daratumumab s.c. en Pd. Onder andere neutropenie, febriele neutropenie en infecties kwamen vaker voor in de D-Pd-groep versus de Pd-groep. Infusiegerelateerde reacties werden slechts gerapporteerd bij 5% van de patiënten in de D-Pd groep en waren graad 1 of 2.
Dimopoulos concludeerde dat een behandeling met daratumumab s.c. plus Pd een werkzame behandeling is voor RRMM-patiënten die eerder behandeld zijn met onder andere lenalidomide en een proteasoomremmer. Het lage percentage infusiegerelateerde reacties en de korte duur van toediening zorgen tevens voor een verminderde behandelingslast.
Referenties
1. Dimopoulos MA, et al. ASH 2020; abstr 412.
2. Chari A, et al. Blood 2017;130: 974-81.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Sonja Zweegman, internist-hematoloog, Amsterdam UMC
In de CARTITUDE-1-studie werd als CAR-T-celtherapie ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel)gebruikt, met twee BCMA-bindende domeinen, bij een zeer uitgebreid voorbehandelde patiëntenpopulatie met recidief of refractair multipel myeloom (RRMM).1 De respons was zeer hoog (95%); 70% van de patiënten vertoonde complete remissie en 93% had een zeer goede partiële respons of beter. Na twaalf maanden was 75% van de patiënten progressievrij, en was de overleving 90%. Dit is bijzonder goed in deze patiëntenpopulatie. Een update van een fase 1-studie met idecabtagene vicleucel (ide-cel), eveneens gericht tegen BCMA, liet ook diepe en duurzame responsen zien.2
Bekend is dat bij CAR-T-celtherapie cytokinereleasesyndroom (CRS) en neurologische toxiciteit op kunnen treden. Dit lijkt bij de BCMA-CAR-T-celtherapieën mee te vallen. CRS treedt op tot ongeveer 80-90% bij cilta-cel en ide-cel, maar dit betreft bijna allemaal graad 1-2 en slechts ongeveer 5% graad 3-4.1,2 Wel hebben veel patiënten anti-IL6-therapie (tocilizumab) of corticosteroïden nodig. Belangrijk is ook dat er bijna geen ernstige neurotoxiciteit werd gezien. Een punt van aandacht is de vaak optredende pancytopenie, waardoor ook vaker infecties van graad 3-4 voorkomen.
Goed om te melden is dat er wel problemen zijn met het behouden van de respons, enerzijds door problemen met de persistentie van de CAR-T-cellen, anderzijds door verminderde expressie van het target op de tumorcel. Ook kost de productie van autologe CAR-T-cellen soms te veel tijd voor patiënten met agressieve ziekte. Tijdens de ASH werden preliminaire resultaten getoond van studies naar CAR-T-cellen met een verbeterde persistentie of die twee targets herkennen, en naar CAR-T-cellen van donoren.
Talquetamab is een bispecifiek antilichaam dat aan GPRC5D bindt op de plasmacel en CD3 op de T-cel. Behandeling met talquetamab resulteerde in een objectief responspercentage van 70% bij uitgebreid voorbehandelde patiënten met RRMM.3 De follow-up is nog kort, maar tot nu toe vertoont geen van deze patiënten een recidief, dus de hoop is dat er een langdurige respons zal zijn. Het bispecifieke antilichaam cevostamab bindt aan FcRH5 en CD3. Dit is nog in een fase 1-studie, maar het is wel een veelbelovend middel.4 Concluderend bood dit congres prachtige resultaten met immunotherapie bij uitgebreid voorbehandelde patiënten met RRMM.
Pieter Sonneveld presenteerde de resultaten van de EMN02/HOVON95-studie bij patiënten met nieuw-gediagnosticeerd multipel myeloom, waarbij na inductie en autologe stamceltransplantatie een randomisatie plaatsvond tussen geen consolidatie of consolidatie met bortezomib, lenalidomide en dexamethason (VRD).5 Daarna volgde onderhoud met lenalidomide. Er was een toename in complete remissie na consolidatie (van 46% naar 59%), en de mediane progressievrije overleving (PFS) nam toe van veertig naar vijftig maanden. De VRD-consolidatie zal in de komende richtlijn opgenomen worden.
In de recidiefsetting zijn de laatste tijd al zeer veel studies gepresenteerd, die ook aanleiding geven tot wijziging van de richtlijn, waarvan het concept onlangs is verzonden aan de hematologen voor beoordeling. Tijdens deze ASH Annual Meeting werden de resultaten getoond van de gerandomiseerde fase 3-studie APOLLO.6 Daarin werd daratumumab, pomalidomide en dexamethason (dara/pom/dex) vergeleken met pomalidomide en dexamethason bij patiënten met RRMM na één of meer lijnen voorbehandeling. De mediane PFS was duidelijk beter in de dara/pom/dex-arm (twaalf versus negen maanden). Dit lijkt iets tegen te vallen ten opzichte van de resultaten met andere combinaties (elotuzumab of isatuximab met pom/dex; daratumumab of isatuximab met carfilzomib/dexamethason), al zijn er geen head-to-headvergelijkingen gedaan. Toch is dit wel een belangrijke aanvulling van het arsenaal voor een specifieke patiëntenpopulatie die al refractair is voor lenalidomide en nog geen daratumumab heeft gehad.
Referenties
1. Madduri D, et al. ASH 2020; abstr 177.
2. Lin Y, et al. ASH 2020; abstr 131.
3. Chari A, et al. ASH 2020; abstr 290.
4. Cohen AD, et al. ASH 2020; abstr 292.
5. Sonneveld P, et al. ASH 2020; abstr 550.
6. Dimopoulos MA, et al. ASH 2020; abstr 412.
Podcast
In een podcast duidt prof. dr. Sonja Zweegman naast bovenstaande studies ook de resultaten met de CAR-T-celtherapie ide-cel bij RRMM, studies die kijken naar het behouden van de respons bij CAR-T-celtherapie en een studie met het bispecifieke antilichaam teclistamab. Ook bespreekt ze de Forte-trial en TOURMALINE-MM2-trial bij NDMM, en de resultaten met iberdomide, belantumab en selinexor bij RRMM. De podcast is te beluisteren op het podcastkanaal van oncologie.nu.