Ten opzichte van standaard chirurgische resectie geeft thermale ablatie een vergelijkbare algehele overleving, maar substantieel minder morbiditeit bij patiënten met kleine colorectale levermetastasen. Dit bleek uit de resultaten van de COLLISION-studie. “De inclusie van deze studie is halverwege gestopt vanwege dit voordeel voor thermale ablatie”, zei prof. dr. Martijn Meijerink (Amsterdam UMC) in zijn presentatie tijdens de 2024 ASCO Annual Meeting.
De standaardbehandeling voor resectabele colorectale levermetastasen is chirurgische resectie. Ondanks dat thermale ablatie minder complicaties geeft, dachten we een aantal jaar geleden, op basis van retrospectieve vergelijkende series, nog dat de algehele overleving (OS) in het voordeel was van de chirurgische resectie, vertelde Martijn Meijerink. Mede door verbeterde technieken lijkt er inmiddels geen OS-verschil meer te zijn tussen thermale ablatie en chirurgische resectie van kleine colorectale levermetastasen. Waarom dan toch nog de COLLISION-studie waarin beide technieken met elkaar vergeleken zijn? Meijerink: “Hoewel mortaliteit, het aantal complicaties, de directe kosten en duur van het ziekenhuisverblijf inmiddels in het voordeel lijken van thermale ablatie, worden er in Nederland nog steeds veel resecties uitgevoerd bij patiënten met kleine colorectale levermetastasen. Het is dus belangrijk uit te zoeken welke benadering beter is.”
Rechttoe-rechtaan
De COLLISION-studie is een rechttoe-rechtaan non-inferioriteitsstudie, zei Meijerink, waarin patiënten met maximaal tien kleine (≤3 cm) colorectale levermetastasen gerandomiseerd werden naar chirurgische resectie of thermale ablatie.1 De primaire uitkomstmaat was de OS. Op basis van vooraf opgestelde criteria was het mogelijk de studie halverwege (na inclusie van 300 patiënten) te stoppen als er sprake bleek van minder complicaties, geen significant verschillende of een betere lokale controle en een conditionele waarschijnlijkheid voor non-inferioriteit van >90% in de experimentele arm. Dit bleek het geval en de inclusie werd gestopt na 300 patiënten. Uiteindelijk zijn in beide armen 148 patiënten geïncludeerd.
Geen OS-verschil
De resultaten lieten geen significant verschil in OS zien tussen chirurgische resectie en thermale ablatie (HR 1,051; 95% BI 0,695-1,590; p=0,813). Het aantal complicaties, een van de secundaire uitkomstmaten, was lager met thermale ablatie. In de resectiearm overleden drie patiënten en in de ablatiearm één (hoogstwaarschijnlijk niet gerelateerd aan de ingreep). Het type complicaties dat optrad in beide studiearmen was niet anders dan bekend is uit de wetenschappelijke literatuur, zei Meijerink. Ook de opnameduur was korter met thermale ablatie. “Dat komt waarschijnlijk door het toepassen van percutane thermale ablatie; de meeste patiënten gaan dan de volgende dag naar huis.”
Lokale controle
Zowel de lokale progressievrije overleving (PFS) als de afstands-PFS was vergelijkbaar tussen chirurgische resectie en thermale ablatie. Daarnaast was thermale ablatie minstens zo goed als chirurgische resectie in het bereiken van lokale controle van colorectale levermetastasen. Er werd geen subgroep geïdentificeerd waarin een van de behandelmodaliteiten de voorkeur leek te hebben boven de ander.
Meijerink concludeerde dat het overstappen van chirurgische resectie naar thermale ablatie als standaardbehandeling voor patiënten met kleine colorectale levermetastasen het aantal complicaties kan verminderen, ziekenhuisopnames kan verkorten en de lokale controle kan verbeteren, zonder de algehele en ziektevrije overleving in gevaar te brengen.
In een video bespreekt prof. dr. Martijn Meijerink de COLLISION-studie.
Referentie
1. Meijerink MR, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA3501.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Jeanine Roodhart, internist-oncoloog, UMC Utrecht
Wij krijgen van patiënten met colorectaal carcinoom en alleen levermetastasen best vaak de vraag of een levertransplantatie tot de mogelijkheden behoort. Dat klinkt ook als een logische optie, maar tot voor kort hadden we nog maar beperkt bewijs voor de werkzaamheid ervan. Tevens was het idee dat de ziekte door het geven van immuunsuppressiva enorm zou kunnen toenemen, wat het ook een risicovolle ingreep maakt. Inmiddels lijken er toch wel veelbelovende resultaten geboekt te worden met levertransplantaties bij colorectale levermetastasen. Zo zijn tijdens de 2024 ASCO Annual Meeting de resultaten van de TransMet-studie gepresenteerd.1 In deze gerandomiseerde studie werden patiënten met colorectaal carcinoom en niet-resectabele levermetastasen gerandomiseerd naar chemotherapie of chemotherapie plus een levertransplantatie. De selectiecriteria waren streng. Zo moesten patiënten jong zijn, een goede performance score hebben en een goede respons op chemotherapie. Ook moesten de patiënten langdurig behandeld zijn met chemotherapie. Maar dan zien we in de groep die een levertransplantatie kreeg wel echt een indrukwekkend betere algehele overleving (OS). In de intention-to-treat-populatie was de vijfjaars-OS 57% in de transplantatiegroep versus 13% in de controlegroep. In de per-protocolpopulatie was de vijfjaars-OS 73%. Dat is ontzettend hoog. Ons gevoel dat de ziekte na transplantatie toch vaak terugkomt, bleek te kloppen. In deze studie kreeg ongeveer driekwart van de patiënten een recidief. Maar door lokale behandeling bereikte uiteindelijk ongeveer 40% van de patiënten no evidence of disease. In het UMC Groningen, Leids Universitair Medisch Centrum en Erasmus MC loopt inmiddels een transplantatieprogramma voor patiënten met niet-resectabele colorectale levermetastasen, waarnaar patiënten verwezen kunnen worden.
Een andere studie bij patiënten met colorectaal carcinoom en alleen levermetastasen betrof de Nederlandse COLLISION-studie.2 In deze goed ontvangen prospectieve studie werd thermale ablatie van de levermetastasen vergeleken met chirurgische resectie. De studie heeft heel mooi laten zien dat de OS bij thermale ablatie vergelijkbaar is met de OS bij chirurgische resectie, maar dat ablatie gepaard gaat met minder morbiditeit. De gepresenteerde resultaten betroffen die van een interimanalyse met 300 patiënten. Maar omdat de non-inferioriteit van ablatie ten opzichte van resectie met deze interimanalyse al zo duidelijk was, kon de studie gestopt worden.
Dan werd er nog een interessant onderzoek van Nederlandse bodem gepresenteerd: de ORCHESTRA-studie.3 Hierin is de meerwaarde van optimale debulking bij patiënten met colorectaal carcinoom en metastasen in meerdere organen onderzocht. Patiënten werden na randomisatie behandeld met drie kuren CAPOX, al dan niet met bevacizumab. Vervolgens werd in de ene studiearm de chemotherapie gecontinueerd en in de andere arm vond debulking plaats. De resultaten lieten echter geen verschil in OS zien tussen de groep die wel en de groep die geen optimale debulking had gehad. In deze studie werd debulking vrij vroeg in het ziekteproces toegepast, en hier moeten we dus terughoudend mee zijn. Mogelijk zijn de uitkomsten anders als patiënten na één of twee jaar chemotherapie nog steeds maar een beperkt aantal orgaanmetastasen hebben. Ik denk dat we eerst goed zicht moeten hebben op de biologie van de ziekte voor we debulking kunnen overwegen.
Referenties
1. Adam R, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 16): abstr 3500.
2. Meijerink MR, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA3501.
3. Gootjes EC, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA3502.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt dr. Jeanine Roodhart naast bovenstaande studies ook de NEOPRISM-CRC-studie en een studie naar dostarlimab-monotherapie bij gemetastaseerd mismatch-repair-deficiënt rectumcarcinoom. Tevens gaan zij in op de PanaMa-, CodeBreaK 300- en de fase 2-MOUNTAINEER-studie. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts