Een levertransplantatie plus chemotherapie verlengt de algehele overleving significant versus chemotherapie alleen bij patiënten met niet-resectabele colorectale levermetastasen. Dit blijkt uit de TransMet-studie, waarvan dr. René Adam (Villejuif, Frankrijk) de resultaten presenteerde tijdens de 2024 ASCO Annual Meeting. “In een strikt geselecteerde patiëntenpopulatie verbeterde de vijfjaarsoverleving van 13% naar 57%.”
Resectie is de enige behandeling die kans op langetermijnoverleving biedt voor patiënten met colorectale levermetastasen. “Maar bij slechts 20% van de patiënten met colorectaal carcinoom zijn de levermetastasen initieel resectabel”, zei René Adam. “Voor definitief niet-resectabele colorectale levermetastasen is chemotherapie op dit moment de standaardbehandeling, maar de kans op overleving op lange termijn is klein.” In theorie is een levertransplantatie een optie voor deze patiënten, maar in de jaren 2000 bestond hier nog een duidelijke contra-indicatie voor, wegens de lage vijfjaarsoverleving. “Inmiddels zijn de uitkomsten verbeterd door een betere patiëntenselectie en een toegenomen werkzaamheid van chemotherapie. Er is wel duidelijk bewijs voor werkzaamheid nodig, wegens de schaarste aan organen en de perceptie dat er geen rol is weggelegd voor lokale behandeling bij gevorderde, gemetastaseerde ziekte”, zei Adam. Daarom is de TransMet-studie opgezet.
Strikte inclusiecriteria
In deze studie werden patiënten met niet-resectabele colorectale levermetastasen gerandomiseerd naar chemotherapie of chemotherapie plus een levertransplantatie.1 “De inclusiecriteria waren erg strikt”, zei Adam. “Patiënten moesten jong zijn (≤65), een goede performance status hebben, geen extrahepatische ziekte, een partiële respons of stabiele ziekte met chemotherapie gedurende drie maanden of langer met niet meer dan drie lijnen chemotherapie, geen BRAF-mutatie, lage carcino-embryonaal antigen (CEA)-waarden en voldoende aantallen bloedplaatjes en witte bloedcellen.” Patiënten in de levertransplantatiegroep werden met prioriteit op de transplantatiewachtlijst geplaatst. De primaire uitkomstmaat van de studie was de algehele overleving (OS) na vijf jaar.
Van de 157 patiënten die voorgelegd waren aan de validatiecommissie van de studie werden er 94 gerandomiseerd (63 patiënten kwamen niet in aanmerking). Uiteindelijk ondergingen 36 patiënten een levertransplantatie. De chemotherapiegroep omvatte 38 patiënten.
No evidence of disease bij 42%
Met een mediane follow-up van 59 maanden was de vijfjaars-OS significant beter in de groep die de levertransplantatie plus chemotherapie ontving (57%) versus de groep die alleen chemotherapie kreeg (13%; HR 0,37; 95% BI 0,21-0,65; p=0,0003). “In de per-protocolanalyse was het verschil tussen beide studiearmen nog groter, met een vijfjaars-OS van 73% in de levertransplantatiegroep versus 9% in de chemotherapiegroep (HR 0,16; 95% BI 0,07-0,33; p<0,0001).” Daarnaast liet de per-protocolanalyse zien dat 97% van de patiënten in de chemotherapiegroep progressie van ziekte had. Na behandeling met een nieuw chemotherapieregime was er bij slechts 3% van de patiënten sprake van no evidence of disease. In de transplantatiegroep had 72% van de patiënten een recidief, met name in de longen. Na lokale behandeling (met chirurgie of ablatie) was er bij 42% sprake van no evidence of disease. Deze resultaten werden weerspiegeld in de progressievrije overleving na drie en vijf jaar. Deze waren respectievelijk 33 en 20% bij de patiënten die de levertransplantatie plus chemotherapie hadden ondergaan en 4 en 0% bij de patiënten die chemotherapie hadden gekregen.
Adam concludeerde dat met deze resultaten een levertransplantatie tot de behandelmogelijkheden zou kunnen behoren voor strikt geselecteerde patiënten met niet-resectabele colorectale levermetastasen.
Referentie
1. Adam R, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 16): abstr 3500.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Jeanine Roodhart, internist-oncoloog, UMC Utrecht
Wij krijgen van patiënten met colorectaal carcinoom en alleen levermetastasen best vaak de vraag of een levertransplantatie tot de mogelijkheden behoort. Dat klinkt ook als een logische optie, maar tot voor kort hadden we nog maar beperkt bewijs voor de werkzaamheid ervan. Tevens was het idee dat de ziekte door het geven van immuunsuppressiva enorm zou kunnen toenemen, wat het ook een risicovolle ingreep maakt. Inmiddels lijken er toch wel veelbelovende resultaten geboekt te worden met levertransplantaties bij colorectale levermetastasen. Zo zijn tijdens de 2024 ASCO Annual Meeting de resultaten van de TransMet-studie gepresenteerd.1 In deze gerandomiseerde studie werden patiënten met colorectaal carcinoom en niet-resectabele levermetastasen gerandomiseerd naar chemotherapie of chemotherapie plus een levertransplantatie. De selectiecriteria waren streng. Zo moesten patiënten jong zijn, een goede performance score hebben en een goede respons op chemotherapie. Ook moesten de patiënten langdurig behandeld zijn met chemotherapie. Maar dan zien we in de groep die een levertransplantatie kreeg wel echt een indrukwekkend betere algehele overleving (OS). In de intention-to-treat-populatie was de vijfjaars-OS 57% in de transplantatiegroep versus 13% in de controlegroep. In de per-protocolpopulatie was de vijfjaars-OS 73%. Dat is ontzettend hoog. Ons gevoel dat de ziekte na transplantatie toch vaak terugkomt, bleek te kloppen. In deze studie kreeg ongeveer driekwart van de patiënten een recidief. Maar door lokale behandeling bereikte uiteindelijk ongeveer 40% van de patiënten no evidence of disease. In het UMC Groningen, Leids Universitair Medisch Centrum en Erasmus MC loopt inmiddels een transplantatieprogramma voor patiënten met niet-resectabele colorectale levermetastasen, waarnaar patiënten verwezen kunnen worden.
Een andere studie bij patiënten met colorectaal carcinoom en alleen levermetastasen betrof de Nederlandse COLLISION-studie.2 In deze goed ontvangen prospectieve studie werd thermale ablatie van de levermetastasen vergeleken met chirurgische resectie. De studie heeft heel mooi laten zien dat de OS bij thermale ablatie vergelijkbaar is met de OS bij chirurgische resectie, maar dat ablatie gepaard gaat met minder morbiditeit. De gepresenteerde resultaten betroffen die van een interimanalyse met 300 patiënten. Maar omdat de non-inferioriteit van ablatie ten opzichte van resectie met deze interimanalyse al zo duidelijk was, kon de studie gestopt worden.
Dan werd er nog een interessant onderzoek van Nederlandse bodem gepresenteerd: de ORCHESTRA-studie.3 Hierin is de meerwaarde van optimale debulking bij patiënten met colorectaal carcinoom en metastasen in meerdere organen onderzocht. Patiënten werden na randomisatie behandeld met drie kuren CAPOX, al dan niet met bevacizumab. Vervolgens werd in de ene studiearm de chemotherapie gecontinueerd en in de andere arm vond debulking plaats. De resultaten lieten echter geen verschil in OS zien tussen de groep die wel en de groep die geen optimale debulking had gehad. In deze studie werd debulking vrij vroeg in het ziekteproces toegepast, en hier moeten we dus terughoudend mee zijn. Mogelijk zijn de uitkomsten anders als patiënten na één of twee jaar chemotherapie nog steeds maar een beperkt aantal orgaanmetastasen hebben. Ik denk dat we eerst goed zicht moeten hebben op de biologie van de ziekte voor we debulking kunnen overwegen.
Referenties
1. Adam R, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 16): abstr 3500.
2. Meijerink MR, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA3501.
3. Gootjes EC, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA3502.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt dr. Jeanine Roodhart naast bovenstaande studies ook de NEOPRISM-CRC-studie en een studie naar dostarlimab-monotherapie bij gemetastaseerd mismatch-repair-deficiënt rectumcarcinoom. Tevens gaan zij in op de PanaMa-, CodeBreaK 300- en de fase 2-MOUNTAINEER-studie. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts