Een adjuvante behandeling met avelumab induceert een niet-significante verbetering in ziektevrije overleving na drie jaar versus observatie bij patiënten met vroegstadium triple-negatieve borstkanker en een hoog risico op een recidief na chirurgie of invasieve residuale ziekte na neoadjuvante chemotherapie. Dit blijkt uit de A-BRAVE-studie, waarvan dr. Pierfranco Conte (Padua, Italië) de resultaten presenteerde tijdens de 2024 ASCO Annual Meeting. “We zagen met avelumab wel een significante verbetering in de algehele overleving na drie jaar.”
A-BRAVE is de eerste gerandomiseerde fase 3-studie waarin een adjuvante behandeling met avelumab is onderzocht bij patiënten met triple-negatieve borstkanker (TNBC) met een hoog risico op een recidief, zei Pierfranco Conte. Patiënten kwamen in aanmerking voor de studie wanneer zij een in opzet curatieve locoregionale of systemische behandeling hadden gehad.1 Voor de studie werden zij opgedeeld in twee strata. Stratum A (18% van de patiënten) bestond uit patiënten (ziektestadium 2 of 3) die geopereerd waren en een adjuvante behandeling met chemotherapie hadden ontvangen. Stratum B (82% van de patiënten) bestond uit patiënten met invasieve residuale ziekte in de borst of axillaire lymfeklieren na neoadjuvante chemotherapie gevolgd door chirurgie. Patiënten in beide strata (n=477) werden 1:1 gerandomiseerd naar avelumab of observatie. Randomisatie vond plaats binnen tien weken na de laatste chemotherapiekuur of chirurgie.
Doel niet behaald
Conte presenteerde de resultaten voor de ziektevrije overleving (DFS) in de intention-to-treat (ITT)-populatie en in stratum B (de primaire uitkomstmaten), de algehele overleving (een secundaire uitkomstmaat) en veiligheid. “Het doel was een verbetering in de driejaars-DFS van 13,6% met avelumab”, zei Conte. Dit doel werd echter niet behaald. De driejaars-DFS in de ITT-populatie was 63,2% in de observatiearm en 68,3% in de avelumab-arm (delta 5,1%; HR 0,81; 95% BI 0,61-1,09; p=0,172). “Een statistisch niet-significant verschil.” Ook de tweede primaire uitkomstmaat van driejaars-DFS in stratum B verschilde niet significant tussen beide studiearmen (60,7% in de observatiearm versus 66,9% in de avelumab-arm; HR 0,80; 95% BI 0,58-1,10; p=0,170).
Verkennende post-hocanalyse
Interessant genoeg was de OS in de ITT-populatie wel significant verschillend tussen observatie en avelumab, zei Conte. De driejaars-OS was 76,3% met observatie en 84,8% met avelumab (HR 0,66; 95% BI 0,45-0,99; p0,035). “Om te begrijpen waarom we wel een OS-, maar geen DFS-voordeel zagen met avelumab, hebben we in een verkennende post-hocanalyse de afstands-DFS (DDFS) geanalyseerd.” De driejaars-DDFS was 67,9% in de observatiearm en 75,4% in de avelumab-arm (HR 0,70; 95% BI 0,50-0,96; p=0,0277).
Het merendeel van de patiënten kon de behandeling met avelumab voltooien, zei Conte naar aanleiding van de veiligheidsanalyse. “27,9% van de patiënten moest de behandeling staken, waarvan 50,8% wegens ziekteprogressie en 30,8% wegens bijwerkingen.” De meest voorkomende immuungerelateerde bijwerking was hypothyreoïdie (bij 13,2%, alleen graad 1 of 2).
Conte concludeerde dat de reductie in het risico op afstandsmetastasen van 30% en de reductie in het risico op overlijden van 34% wijzen op een mogelijke rol van avelumab bij de behandeling van patiënten met vroege TNBC en een hoog risico op een recidief na primaire chirurgie of met invasieve residuale ziekte na neoadjuvante chemotherapie.”
Referentie
1. Conte P, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA300.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Marleen Kok, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Tijdens de 2024 ASCO Annual Meeting werden resultaten van de Destiny-Breast06-studie gepresenteerd, waarin 866 patiënten met hormoonreceptor (HR)-positieve, gemetastaseerde borstkanker die refractair waren voor endocriene therapie, geïncludeerd werden.1 Het betrof een groep patiënten met een lage (n=713, HER2 1+ of 2+ zonder amplificatie) of ultralage (n=153, HER2 0 maar wel met zwakke aankleuring van minder dan 10% van de tumorcellen) HER2-expressie. Deze patiënten werden gerandomiseerd naar een behandeling met het antilichaam-geneesmiddelconjugaat (ADC) trastuzumab deruxtecan (T-DXd) of chemotherapie naar keuze van de onderzoeker. De resultaten lieten een significante winst in progressievrije overleving (PFS) met T-DXd zien bij patiënten met HER2-laag (primaire uitkomstmaat) van ongeveer vijf maanden, met een hazard ratio van 0,62. Hiermee voldoet deze studie aan de nieuwe PASKWIL-criteria, net als de resultaten van de Destiny-Breast04, waarvoor we nog steeds op vergoeding wachten. Het zou mooi zijn als we patiënten met HR-positieve, gemetastaseerde borstkanker met T-DXd in de latere lijnen kunnen gaan behandelen. Wel zou ik graag meer resultaten zien van de patiënten met een ultralage HER2-expressie en van de patiënten met HER2-laag triple-negatieve borstkanker (TNBC).
Het ADC datopotamab deruxtecan (dato) is in het kader van de I-SPY2-platformstudie – naar de neoadjuvante behandeling van vroegstadium-borstkanker – in combinatie met durvalumab onderzocht. In deze I-SPY2.2-studie werden patiënten met HER2-negatieve borstkanker geïncludeerd.2 De studie bestond uit drie blokken. In blok A ontvingen patiënten een neoadjuvante behandeling met dato plus durvalumab. Als zij na deze behandeling een complete respons op MRI (rCR) hadden behaald, konden zij direct geopereerd worden. Als er geen sprake was van een rCR, gingen patiënten door naar blok B en eventueel blok C, waarin zij behandeld werden met een chemotherapieregime met paclitaxel of antracyclinebevattende chemotherapie. De kans op een pathologisch complete respons (pCR) bij een behandeling met dato plus durvalumab was 10% bij HR-positieve patiënten en 33% bij patiënten met TNBC. De onderzoekers hebben hierbij nog specifiek gekeken naar een subgroep van patiënten met een immuunpositief genprofiel. Bij alle patiënten met dit immuunpositieve subtype was de kans op een pCR 65%. Op basis van deze resultaten gaven de onderzoekers van de I-SPY2.2-studie aan dat dit subtype een biomarker zou kunnen zijn. Ondanks dat het een boeiende strategie is, denk ik wel dat we nog meer over dit subtype te weten moeten komen voor we dit als mogelijke biomarker kunnen gebruiken. Ook is de grote vraag of ADC’s neoadjuvante chemotherapie kunnen vervangen.
Een derde ADC waarvan resultaten gepresenteerd werden, was enfortumab vedotin. In de fase 2-EV-202-studie is enfortumab vedotin onderzocht bij verschillende solide tumoren, onder andere bij patiënten met gemetastaseerde borstkanker.3 Het middel werd toegepast in tweede behandellijn of later. De primaire uitkomstmaat, het objectieve responspercentage, was 15,6% in het HR-positieve/HER2-negatieve cohort en 19% in het TNBC-cohort. Hiermee haalde dit middel niet de vooraf vastgestelde drempelwaarde. Desondanks denk ik dat het interessant is enfortumab vedotin bij borstkanker verder te onderzoeken, in een andere setting of bij een specifieke patiëntengroep.
In het kader van immunotherapie werd de fase 3-A-BRAVE-studie gepresenteerd, waarin een behandeling met avelumab in adjuvante en post-neoadjuvante setting is onderzocht bij TNBC-patiënten.4 In deze studie werden bijna 500 hoog-risicopatiënten gerandomiseerd naar adjuvant avelumab of observatie. De follow-up was meer dan vijftig maanden. Interessant genoeg was de ziektevrije overleving (DFS, de primaire uitkomstmaat) niet significant verschillend tussen beide studiearmen, maar de secundaire uitkomstmaten algehele overleving (OS) en afstands-DFS wel. De winst in OS tussen beide armen was 8% in het voordeel van de behandeling met avelumab, met een hazard ratio van 0,66. Hoewel dit een interessante studie is, heeft immunotherapie in mijn ogen de beste kans van slagen in de neoadjuvante setting. Dat verandert met deze studie niet.
Tijdens het ASCO-congres was er ook weer aandacht voor de CDK4/6-remmers. Zo werden onder andere de resultaten van de postMONARCH-studie gepresenteerd.5 In deze studie werden patiënten met gevorderde HR-positieve, HER2-negatieve borstkanker met progressie op een eerdere CDK4/6-remmer, gerandomiseerd naar abemaciclib plus fulvestrant of placebo plus fulvestrant. Het op deze manier wisselen van CDK4/6-remmer is een interessant concept, en we zagen een kleine PFS-winst met de switch naar abemaciclib. Al is deze winst voor Nederland wellicht wat mager om deze strategie in de dagelijkse praktijk toe te kunnen passen, het bevestigde wat mij betreft wel dat abemaciclib of ribociclib de CDK4/6-remmers van voorkeur zijn, omdat de winst van de switch met name werd gezien bij de patiënten die eerder waren behandeld met palbociclib.
Referenties
1. Curigliano G, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA1000.
2. Shatsky R, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA501.
3. Giordano A, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 16): abstr 1005.
4. Conte P, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA300.
5. Kalinsky K, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA1001.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt dr. Marleen Kok naast bovenstaande studies ook de Destiny Breast 07- en de SACI-IO HR+-studie. Tevens gaan zij in op een ctDNA-analyse van de monarchE-studie, een analyse van hormoonwaarden en de associatie met uitkomsten bij jongere vrouwen in de RxPONDER-studie, de PEARLY-studie en de Nederlandse IMPACT-studie. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts