Uit de resultaten van de gerandomiseerde fase 3-ESOPEC-studie blijkt dat bij patiënten met operabel oesofageaal adenocarcinoom chirurgie plus perioperatieve chemotherapie versus chirurgie plus neoadjuvante chemoradiatie geassocieerd is met een significant betere algehele en progressievrije overleving. De postoperatieve morbiditeit was vergelijkbaar, zo bleek tijdens de 2024 ASCO Annual Meeting uit de presentatie van prof. dr. Jens Hoeppner (Bielefeld, Duitsland).
Chirurgie vormt de basis van de behandeling bij patiënten met niet-gemetastaseerd oesofageaal adenocarcinoom. Behandeling op grond van meerdere modaliteiten, waaronder perioperatieve chemotherapie of neoadjuvante chemo-radiotherapie plus chirurgie, verbetert echter de uitkomst bij patiënten met cT2-4a cN+/- ziekte.
In de gerandomiseerde fase 3-ESOPEC-studie vergelijkt men bij patiënten met adenocarcinoom van de oesofagus de uitkomst van perioperatieve chemotherapie (FLOT-protocol) versus neoadjuvante chemoradiatie (CROSS-protocol). De primaire uitkomstmaat is de algehele overleving (OS). Secundaire uitkomstmaten zijn onder andere de progressievrije overleving (PFS), de postoperatieve stadiëring en de veiligheid.
Betere OS
Na een mediane follow-up van 55 maanden was het FLOT- versus CROSS-protocol geassocieerd met een significant betere OS.1 “In de intention-to-treat (ITT)-populatie was de mediane OS 66 maanden in de FLOT-arm versus 37 maanden in de CROSS-arm (HR 0,70; 95% BI 0,53-0,92; p=0,012). In de per-protocolpopulatie was de mediane OS 66 maanden in de FLOT-arm versus 39 maanden in de CROSS-arm (HR 0,72; 95% BI 0,54-0,96; p=0,023). In alle verkennende subgroepen, waaronder die op basis van geslacht, leeftijd en klinisch T- en N-stadium, was de OS beter in de FLOT-arm dan in de CROSS-arm”, vertelde Jens Hoeppner.
Andere verbeteringen
In de ITT-populatie was FLOT versus CROSS ook geassocieerd met een significant betere PFS. De mediane PFS was 38 maanden in de FLOT-arm versus 16 maanden in de CROSS-arm (HR 0,66; 95% 0,51-0,85; p=0,001). Verder was het percentage pathologisch complete remissies 16,8% in de FLOT-arm versus 10,0% in de CROSS-arm. Hoeppner: “De postoperatieve morbiditeit was vergelijkbaar in beide armen. Na dertig dagen was de postoperatieve mortaliteit 1,0% in de FLOT-arm versus 1,7% in de CROSS-arm.
Samengevat blijkt uit deze resultaten dat bij patiënten met operabel oesofageaal adenocarcinoom FLOT de voorkeur verdient boven CROSS.”
Referentie
1. Hoeppner J, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl_17): abstr LBA1.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Hanneke van Laarhoven, internist-oncoloog, Amsterdam UMC
Tijdens de 2024 ASCO Annual Meeting werden de resultaten besproken van verschillende belangrijke studies naar de behandeling van patiënten met tumoren van de bovenste tractus digestivus. Bijvoorbeeld van de gerandomiseerde fase 3-ESOPEC-studie waarin bij patiënten met cT2-4a cN+/- M0 oesofageaal adenocarcinoom de uitkomst wordt vergeleken tussen perioperatieve chemotherapie (FLOT-schema) en neoadjuvante chemoradiatie (CROSS-schema). Uit de resultaten bleek dat het percentage pathologisch complete responsen (pCR) 16,8% was in de FLOT-arm versus 10,0% in de CROSS-arm.1 De driejaars algehele overleving (OS) was 57,4% met FLOT versus 50,7% met CROSS en de mediane OS respectievelijk 66 en 37 maanden. Op het eerste gezicht een belangrijke verbetering van de uitkomsten door FLOT. Als we echter kritisch kijken naar de blootstelling van patiënten aan het CROSS-schema, dan valt op dat nog geen 70% van de patiënten de volledige behandeling had gekregen. Het lijkt zeer aannemelijk dat dit een effect heeft gehad op de werkzaamheid van het CROSS-schema. Inderdaad was dit schema in de ESOPEC-studie geassocieerd met een pCR van slechts 10%, terwijl dit in de CROSS-studie 23% was bij patiënten met een adenocarcinoom.2 Mijns inziens laat de ESOPEC-studie dan ook met name zien dat FLOT een goede behandeling is, maar is het nog onduidelijk of FLOT beter is dan CROSS. Daarnaast is het nog onduidelijk hoe de bijwerkingen van FLOT zich verhouden tot die van CROSS en of het voor de uitkomst uitmaakt waar de primaire tumor in de slokdarm precies is gelokaliseerd, aangezien deze resultaten niet tijdens de ASCO Annual Meeting werden gepresenteerd.
In de ECOG-ACRIN EA2174-studie worden niet eerder behandelde patiënten met operabel, gelokaliseerd adenocarcinoom van de slokdarm of slokdarm-maagovergang gerandomiseerd tussen neoadjuvante chemoradiatie (CROSS) met of zonder nivolumab, gevolgd door chirurgie. Patiënten zonder progressie of metastasering worden vervolgens gerandomiseerd tussen adjuvante behandeling met nivolumab of nivolumab plus ipilimumab. Uit de resultaten van deze studie blijkt dat na de eerste randomisatie de pCR 21,0% was met CROSS alleen versus 24,8% met CROSS plus nivolumab (p=0,27).3 De vraag is wat het effect is op de progressievrije overleving en OS, maar deze resultaten werden nog niet gepresenteerd. Daarnaast is een interessante vraag wat het effect zou zijn geweest als ook ipilimumab voor in plaats van na de chirurgie zou zijn gegeven.
Verder wordt in de gerandomiseerde fase 3-RENAISSANCE/IKF-575/FLOT5-studie de uitkomst onderzocht van FLOT al dan niet in combinatie met radicale resectie bij patiënten met beperkt gemetastaseerd adenocarcinoom van de maag of slokdarm-maagovergang. De resultaten van deze studie lieten zien dat er tussen beide armen geen significant verschil was in de OS. De mediane OS was 18,5 maanden met FLOT plus chirurgie versus 23,6 maanden met FLOT alleen.4 Deze studie behoeft echter ook nuancering. Als we bijvoorbeeld kijken naar de definitie van ‘beperkt gemetastaseerde ziekte’ valt op dat dit niet altijd zo heel beperkt was. Zo mochten patiënten maar liefst vijf levermetastasen hebben en ook patiënten met peritoneale ziekte konden worden geïncludeerd. Dit was kortom een veel bredere definitie dan die werd gehanteerd door de Europese experts van het OligoMetastatic Esophagogastric Cancer (OMEC)-project.5 Ten tweede viel op dat de kwaliteit van de chirurgie tegenviel. Zo onderging slechts 55% van de patiënten in de chirurgie-arm een complete resectie. Daarnaast kregen de patiënten in deze arm maar relatief weinig postoperatieve chemotherapie. Het is dan ook niet heel verwonderlijk dat in deze studie de toevoeging van chirurgie aan FLOT geen significante meerwaarde had.
Referenties
1. Hoeppner J, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl_17): abstr LBA1.
2. van Hagen P, et al. N Engl J Med 2012;366:2074-84.
3. Eads JR, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 16): abstr 4000.
4. Al-Batran SE, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl_17): abstr LBA4001.
5. Kroese TE, et al. Eur J Cancer 2024;204:114062.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt prof. dr. Hanneke van Laarhoven naast bovenstaande studies ook de resultaten van de GIANT-studie. In deze studie wordt bij kwetsbare, niet eerder behandelde patiënten met gemetastaseerd pancreascarcinoom de uitkomst onderzocht van een gereduceerd schema van gemcitabine plus nab-paclitaxel versus 5-FU, folinezuur en nal-irinotecan. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts