Een meta-analyse van bijna 15.000 premenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve, vroeg-stadium borstkanker laat zien dat ovariële ablatie of suppressie geassocieerd is met een significant lager risico op recidiverende ziekte en borstkankergeassocieerde mortaliteit. Dit voordeel van ovariële onderdrukking is groter bij vrouwen die geen tamoxifen hadden gekregen, zo bleek uit de presentatie van prof. dr. Richard Gray (Oxford, Verenigd Koninkrijk) tijdens de 2023 ASCO Annual Meeting.
Het onderdrukken van de ovariële functie bij premenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve (ER+) borstkanker kan de uitkomst verbeteren door oestrogene stimulatie van resterende tumorcellen te voorkomen. Om de waarde van ovariële onderdrukking te bepalen, initieerde een internationale groep onderzoekers een meta-analyse van 25 gerandomiseerde studies, waaraan in totaal 14.993 premenopauzale vrouwen met ER+ (of ER-onbekend), vroeg-stadium borstkanker hadden deelgenomen.1 In de studie werd de uitkomst onderzocht van ovariële ablatie (chirurgie of radiotherapie) of suppressie (meestal GnRH-agonisten) versus geen ovariële onderdrukking. Er werd onderscheid gemaakt tussen enerzijds premenopauzale vrouwen die geen chemotherapie kregen of na chemotherapie premenopauzaal bleven, en anderzijds premenopauzale vrouwen bij wie de menopauzale status na chemotherapie onbekend was. De primaire uitkomstmaten waren de incidentie van recidieven en de oorzaak-specifieke mortaliteit, die bepaald werd zoals eerder beschreven.2
Minder recidieven
In de groep vrouwen die geen chemotherapie hadden gehad of na chemotherapie premenopauzaal bleven was wel versus geen ovariële onderdrukking geassocieerd met bijna 10% minder vrouwen met recidiverende ziekte na vijftien jaar (respectievelijk 29,5% en 39,3%; RR 0,71; 95% BI 0,64-0,79; p<0,00001).1 “Bij vrouwen met een onbekende menopauzale status na chemotherapie was, zoals verwacht, het voordeel van de ovariële onderdrukking aanzienlijk kleiner (na vijftien jaar 43,1% versus 44,4% in de controlegroep; RR 0,91; 95% BI 0,83-0,99; p=0,02). Wat deze resultaten betreft was er tussen de klinische studies onderling geen significante heterogeniteit”, aldus Richard Gray.
Verder bleek dat in de populatie met een onbekende menopauzale status na chemotherapie, vrouwen van 39 jaar of jonger, maar niet oudere vrouwen, minder recidieven hadden met versus zonder ovariële onderdrukking (<35 jaar: HR 0,79; 35-39 jaar: HR 0,81). In de populatie vrouwen die geen chemotherapie hadden gehad of na chemotherapie premenopauzaal bleven had leeftijd geen significant effect op het verminderde aantal recidieven door de ovariële onderdrukking. Wel was ook in deze populatie het voordeel van ovariële onderdrukking groter bij jongere vrouwen.
Lagere mortaliteit
Bij vrouwen die geen chemotherapie hadden gehad of na chemotherapie premenopauzaal bleven was wel versus geen ovariële onderdrukking geassocieerd met een 10,9% lager risico op borstkankerafhankelijke mortaliteit na twintig jaar (respectievelijk 23,8% en 34,7%; RR 0,71; 95% BI 0,62-0,81; p<0,00001). Gray: “Daarnaast was ovariële onderdrukking in deze populatie geassocieerd met een 11,6% lager risico op all cause mortaliteit (RR 0,75; 95% BI 0,66-0,84; p<0,00001).” Er was geen significant verschil in de recidiefonafhankelijke mortaliteit in beide studiearmen.
Onderzoek naar voorspellende markers liet zien dat bij vrouwen die geen chemotherapie hadden gehad of na chemotherapie premenopauzaal bleven de lymfeklierstatus geen significant effect had op het verminderde aantal recidieven door de ovariële onderdrukking. Wel hadden in beide studiearmen vrouwen met positieve lymfeklieren een groter risico op recidiverende ziekte dan vrouwen met negatieve lymfeklieren. Waar de lymfeklierstatus geen voorspellende waarde had, liet het gebruik van tamoxifen een ander beeld zien. Gray: “Vrouwen die niet met tamoxifen behandeld waren, hadden in de eerste vijf jaar een aanzienlijk risico op recidiverende ziekte, vergelijkbaar met ER-negatieve ziekte. Bij vrouwen die wel tamoxifen kregen, was dit risico ruim de helft lager. Tegelijkertijd was de ovariële onderdrukking versus geen onderdrukking bij deze vrouwen geassocieerd met een kleinere vermindering van het percentage vrouwen met een recidief: 4,5% na vijftien jaar versus 17,5% bij vrouwen die geen tamoxifen kregen.” Verder was zowel ovariële ablatie als suppressie geassocieerd met een verminderd risico op recidiverende ziekte, hoewel het voordeel van ovariële ablatie groter was: 15,3% versus 6,4% na vijftien jaar.
Referenties
1. Gray RG, et al. J Clin Oncol 2023;41 (suppl_16): abstr 503.
2. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), et al. Lancet 2012;379:432-44.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Congres Up-to-date 2023 vol 8 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Agnes Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Tijdens de 2023 ASCO Annual Meeting waren er een aantal interessante presentaties over nieuwe behandelmogelijkheden voor patiënten met borstkanker. Bijvoorbeeld van de NATALEE-studie bij een intermediate- en hoog-risicopopulatie patiënten met hormoonreceptor-positief (HR+), HER2-negatief (HER2-), vroeg-stadium borstkanker (EBC). Uit de resultaten van deze gerandomiseerde fase 3-studie na een mediane follow-up van 28 maanden bleek dat een driejarige adjuvante behandeling met ribociclib plus endocriene therapie (ET) versus ET alleen geassocieerd was met een 3,3% betere driejaars invasieve-ziektevrije overleving (IDFS) (HR 0,75; 95% BI 0,62-0,91; p=0,0014).1 Dit IDFS-verschil is in lijn met de 4,8% hogere driejaars-IDFS met tweejarige adjuvante behandeling met abemaciclib plus ET versus ET alleen, zoals geconstateerd in de MonarchE-studie.2 Hoopvolle resultaten, maar een veel langere follow-up is nodig voordat de resultaten consequenties kunnen hebben voor de dagelijkse praktijk.
Ook werden er resultaten gepresenteerd van een meta-analyse van ovariële ablatie of suppressie bij bijna 15.000 premenopauzale patiënten met oestrogeenreceptor-positieve (ER+) EBC.3 Bij vrouwen die na chemotherapie premenopauzaal bleven of geen chemotherapie kregen was ovariële ablatie/suppressie geassocieerd met een vermindering van het aantal recidieven met bijna 10% na vijftien jaar, ten opzichte van geen suppressie. Dit liet zich ook vertalen in een bijna 11% winst in twintigjaars borstkankerspecifieke overleving. Dit resultaat pleit voor het bespreken van ovariële onderdrukking bij bewezen premenopauzale vrouwen met ER+ EBC. Tot op heden was in de dagelijkse praktijk met name leeftijd een criterium om een GnRH-agonist te geven. De meta-analyse laat echter zien dat niet zozeer leeftijd, maar vooral bewezen activiteit van de ovaria een reden is om deze activiteit te onderdrukken.
In de X-7/7-studie werd bij patiënten met gemetastaseerde borstkanker (mBC) de uitkomst vergeleken van twee verschillende doseringsschema’s voor capecitabine. Dit betrof het standaardschema van veertien dagen tweemaal daags 1.250 mg/m2 per drie weken versus het experimentele schema met een vaste dosis van zeven dagen tweemaal daags 1.500 mg, per veertien dagen. Uit de resultaten bleek dat het experimentele schema qua werkzaamheid gelijkwaardig was aan het standaardschema, maar met veel minder toxiciteit gepaard ging.4 Als de publicatie de gepresenteerde resultaten bevestigt, verwacht ik dat deze bevindingen practice changing zullen zijn.
In de Nederlandse, onderzoekergeïnitieerde, gerandomiseerde fase 3-SONIA-studie worden bij patiënten met HR+, HER2-, gevorderd mammacarcinoom de werkzaamheid, veiligheid en kosteneffectiviteit onderzocht van de toevoeging van CDK4/6-remmers aan ET in de eerste dan wel tweede lijn. De primaire resultaten van deze studie worden besproken in een exclusieve podcast, maar er kan alvast vermeld worden dat er geen meerwaarde is van een CDK4/6-remmer in de eerste lijn ten opzichte van in de tweede lijn. Het studiedesign en de resultaten zijn zeer enthousiast door het publiek ontvangen.5
Referenties
1. Slamon DJ, et al. J Clin Oncol 2023;41 (suppl 17): abstr LBA500.
2. Johnston SR, et al. Lancet Oncol 2023;24:77-90.
3. Gray RG, et al. J Clin Oncol 2023; 41 (suppl_16): abstr 503.
4. Khan QJ, et al. J Clin Oncol 2023; 41 (suppl_16): abstr 1007.
5. Podcast met dr. Inge Konings over de SONIA-studie. Te beluisteren via oncologie.nu/podcasts
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt dr. Agnes Jager naast bovenstaande studies onder andere ook resultaten van de PALMIRA-studie, waarin bij patiënten met HR+, HER2-, gevorderd mammacarcinoom ná palbociclib plus ET de uitkomst werd bepaald van palbociclib plus een niet eerder gegeven ET. Daarnaast worden de tienjaarsresultaten besproken van de Short-HER-studie naar negen weken versus eenjarige behandeling met trastuzumab bij HER2+ EBC, en de kinetiek van ESR1-mutaties bij patiënten met ER+, HER2- mBC die in de PADA-1-studie behandeld werden met palbociclib plus een aromataseremmer of fulvestrant. Ten slotte is er aandacht voor de TROPiCS-studie, waarin bij patiënten met hormoonresistent, HR+, HER2- mBC de uitkomst werd onderzocht van sacituzumab govitecan versus chemotherapie, en voor een fase 2-studie naar de werkzaamheid en veiligheid van het antilichaam-geneesmiddelconjugaat HER3-DXd bij mBC.
Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts